無憂保社保政策早報：從市醫(yī)改辦獲悉，《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》已于日前印發(fā)，并于2018年1月1日起施行。同時施行的還有《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革實施意見(試行)》和《蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理實施細則》。

　　據(jù)悉，目前，蘭州市2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費收繳工作已經(jīng)結(jié)束，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的制定完善并試運行于年底前完成，2018年1月1日起，全面實施全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”管理。

　　簡而言之就是，以前“橋歸橋、路歸路”，新農(nóng)合是新農(nóng)合，城市居民醫(yī)保是城市居民醫(yī)保，而現(xiàn)在，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋下的五大類人群都在“一口鍋里吃飯”，城市居民也頭一次享受上了“門診統(tǒng)籌”政策。此外，蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須落實參保患者就醫(yī)費用即時結(jié)報制度，改革住院預(yù)交金制度，全面推行“先診療、后付費”的支付結(jié)算管理模式。

　　五大類人群可參保

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，全市行政區(qū)域內(nèi)范圍內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員，依法參加職工基本醫(yī)療保險困難的靈活就業(yè)人員，也可按照本規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　具體包括：農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童)；各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可约奥殬I(yè)高中、中專、技校學(xué)生(統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”)；靈活就業(yè)人員中參加職工基本醫(yī)療保險有困難的人員；戶籍在蘭州市行政區(qū)域外，在我市辦理了《居住證》，同時沒有參加其他醫(yī)療保險的流動人員及其子女。

　　蘭州市戶籍可自愿選擇參保地

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，當(dāng)年繳費次年享受居民醫(yī)保待遇。大中專學(xué)生待遇享受期按學(xué)年確定，為每年9月1日至次年8月31日，畢業(yè)當(dāng)年延長至12月31日。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保登記

　　在校大中專學(xué)生以學(xué)校為參保單位，按照屬地化管理的原則，統(tǒng)一到學(xué)校所在地縣區(qū)辦理參保登記手續(xù)。

　　適用本辦法的其他參保人員，攜帶參保人員的身份證、戶口薄、《居住證》等相關(guān)證件，到就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村委會(社區(qū))基層社保服務(wù)平臺(以下簡稱基層社保服務(wù)平臺)辦理參保登記手續(xù)。蘭州市戶籍的參保人員不受戶籍地限制，可由居民自愿選擇在戶籍地或居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　新生兒父母一方的戶籍地在我市，或父母一方在我市參加了職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，可辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。自出生之日起六個月之內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年和次年個人醫(yī)保費用，可從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；超過六個月的按學(xué)齡前兒童規(guī)定辦理參保手續(xù)。

　　切勿耽擱了繳費時間

　　城鄉(xiāng)居民(包括中小學(xué)生學(xué)齡前兒童)，首次在基層社會保障平臺核對參保信息后，每年8月1日至12月20日，自愿選擇到就近的銀行柜臺營業(yè)網(wǎng)點、基層社保服務(wù)平臺的pos機、金融便民服務(wù)代辦點、銀行自助繳費系統(tǒng)、手機銀行等多種方式進行繳費。

　　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，在出生之日起六個月之內(nèi)，到基層社會服務(wù)平臺進行參保登記后，在每年1月10日至12月20日，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療繳費核定單》到就近的銀行柜臺或代辦點繳費。大中專學(xué)生個人繳費由學(xué)校統(tǒng)一代收、經(jīng)縣(區(qū))社(醫(yī))保局審核后，每年9月1日至11月31日到指定的銀行繳費，銀行出具繳費憑證。

　　城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員必須參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)療保險，在貧困人員認(rèn)定申報的村委會(社區(qū))辦理參保手續(xù)。每年10月1日至12月20日進行貧困人員標(biāo)識確認(rèn)，個人繳費實行政府資助，政府對低保一、二類人員、特困人員等實行全額資助，個人不再繳費；對低保對象三、四類等貧困人員個人繳費政府給予定額資助，個人承擔(dān)定額資助外的部分繳費。享受定額資助的貧困人員，憑《蘭州市城鄉(xiāng)居民繳費核定單》到就近的銀行營業(yè)網(wǎng)點或代辦點繳費。個人繳費時間同一般城鄉(xiāng)居民。

　　參保人員可通過社保咨詢電話12333、基層社保服務(wù)平臺等查詢個人繳費記錄。參保人員不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工以及其他基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　　使用全省統(tǒng)一藥品和診療項目目錄

　　符合全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目、一次性材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)費用，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬杏枰灾Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬荒苡糜诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療服務(wù)費用的補償，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項目和自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關(guān)的費用。

　　報銷模式：門診住院大病相結(jié)合

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付實行門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和大病保險相結(jié)合的報銷模式，對參保人員的住院和門診醫(yī)療費用分別進行報銷。門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)扣除風(fēng)險金后的30%提取，普通門診和特殊病種門診提取比為4比6。

　　大病保險統(tǒng)籌基金從2017年起，全市城鄉(xiāng)參保人員按每人每年55元從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)至省級大病保險資金賬戶，實行專賬管理。

　　城鄉(xiāng)居民參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個人自負(fù)。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，低保一類、二類保障對象，一級、二級殘疾人等貧困弱勢群體以及使用中醫(yī)藥特色診療服務(wù)項目等補償政策適當(dāng)予以優(yōu)惠。大病保險參保患者單次或年度累計的個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，由承辦的商業(yè)保險機構(gòu)及時給予大病保險補償。具體實施按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》執(zhí)行。

　　全面實施分級分工診療制度

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級分工診療制度。

　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，須提供身份證(戶口本)、社會保障卡(在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建成之前，參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，提供身份證明和社會保障卡，無卡人員開具無卡就醫(yī)確認(rèn)單，可使用原持有的社?？ê徒鹚牖蒉r(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡)，并由定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)其參保資格。在市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診(危急重癥患者除外)時還須出示相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險基金支付范圍的，分別由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承擔(dān)大病保險的商業(yè)保險公司與醫(yī)院進行結(jié)算，患者只支付個人自付費用，并在患者出院時實現(xiàn)“一站式”結(jié)報服務(wù)。

　　參保人員外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間，應(yīng)選擇已開通跨省就醫(yī)費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)報相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定政策結(jié)算費用。尚未開通跨省結(jié)報業(yè)務(wù)的地區(qū)，則由患者先行墊付全部醫(yī)療費用，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。異地安置的城鄉(xiāng)居民，按照《蘭州市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定》執(zhí)行。

　　推行“先診療、后付費”管理模式

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷藥品目錄》和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目》的規(guī)定，為參保患者做好診療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在治療中涉及自費藥或不在報銷范圍內(nèi)的特殊治療時，應(yīng)事先征得參?；颊呋蚱溆H屬簽名同意。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院自費藥品費用單人次占比控制在5%以內(nèi)，市、縣定點醫(yī)療機構(gòu)控制在10%以內(nèi)，省級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)。門診病人人均醫(yī)藥費用、住院病人人均醫(yī)藥費用增幅有所下降。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)必須落實參?；颊呔歪t(yī)費用即時結(jié)報制度，改革住院預(yù)交金制度，全面推行“先診療、后付費”的支付結(jié)算管理模式。

　　參保人員可通過社保咨詢電話12333、基層社保服務(wù)平臺等查詢個人繳費記錄。

　　城鄉(xiāng)居民參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個人自負(fù)。

　　門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)扣除風(fēng)險金后的30%提取，普通門診和特殊病種門診提取比為4比6。

　　大病保險統(tǒng)籌基金從2017年起，全市城鄉(xiāng)參保人員按每人每年55元從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)至省級大病保險資金賬戶，實行專賬管理。

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