深化醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革，是實(shí)現(xiàn)廣大職工群眾共享改革發(fā)展成果的重要途徑。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)改工作，近期印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制近期重點(diǎn)改革實(shí)施方案（2009-2011）》，明確了人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)和多層次的醫(yī)療保障體系構(gòu)架，為醫(yī)療保障體系改革指明了方向。為早日實(shí)現(xiàn)這一全民醫(yī)保的目標(biāo)，對(duì)于城鎮(zhèn)而言，主要有賴于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快覆蓋就業(yè)人群。

一、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要性、緊迫性

一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是基本醫(yī)療保障體系的支柱性制度，在深化醫(yī)改中具有極其重要的戰(zhàn)略地位。

     《意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》把基本醫(yī)療保障制度建設(shè)作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”之一和“五項(xiàng)改革”之首，充分表明了黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的高度重視，也說(shuō)明了基本醫(yī)療保障制度建設(shè)在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要地位和關(guān)鍵作用。而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中地位和作用又是不言而喻的。從社會(huì)保障的國(guó)際慣例來(lái)看，盡管制度安排各異，但繳費(fèi)型、強(qiáng)調(diào)勞資雙方責(zé)權(quán)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度均是“社會(huì)保障”最基本、最核心的內(nèi)容，決定著社會(huì)保障制度的可持續(xù)發(fā)展，中國(guó)亦然。在國(guó)家基本醫(yī)療保障體系中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是基礎(chǔ)性制度安排，它以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，構(gòu)成了基本醫(yī)療保障制度的核心架構(gòu)；強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)，建立起國(guó)家、單位和個(gè)人權(quán)利義務(wù)統(tǒng)一的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制；以醫(yī)療保險(xiǎn)基金自求平衡的方式，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)；其基金總量大，擴(kuò)面工作涉及職工和退休人員、企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位、政府和社會(huì)各方面利益，極其復(fù)雜和艱巨性。

二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋面相對(duì)醫(yī)改近期目標(biāo)差距較大，客觀要求努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

     胡錦濤總書(shū)記在中共中央政治局行第十三次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，逐步將各類人員納入社會(huì)保障覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和應(yīng)保盡保;對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等已有的各項(xiàng)保障制度，要不斷完善政策，擴(kuò)大覆蓋面?！秾?shí)施方案》提出“要擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，3年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上?！笨偟膩?lái)看，新農(nóng)合參保人數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)，距離90%的覆蓋目標(biāo)已經(jīng)非常接近。但就目前城鎮(zhèn)職工參保情況看，距離3年內(nèi)90%的覆蓋目標(biāo)差距還相當(dāng)大，擴(kuò)面任務(wù)相當(dāng)艱巨。分階段有重點(diǎn)地推進(jìn)醫(yī)療保障體系改革，客觀要求城鎮(zhèn)職工醫(yī)保加快覆蓋就業(yè)人群，重點(diǎn)解決國(guó)有關(guān)破、困難企業(yè)等職工和退休人員，以及非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。

二、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的政策建議

一是醫(yī)療保險(xiǎn)立法、明確強(qiáng)制性，這是完善制度的先決條件。

      城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的制度安排，必須有完善的法律法規(guī)作保障。多年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)取得了一定進(jìn)展，但還存在立法層次不高、強(qiáng)制力度不足等問(wèn)題，以至于出現(xiàn)覆蓋面較低、部分企業(yè)拒不參保、拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等影響職工切身利益的情況。通過(guò)國(guó)家性的醫(yī)療保險(xiǎn)立法或者以綜合性的社會(huì)保險(xiǎn)立法來(lái)規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為當(dāng)務(wù)之急。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，要“加快推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生立法，明確政府、社會(huì)和居民在促進(jìn)健康方面的權(quán)利和義務(wù)”。

二是降低制度進(jìn)入門檻，制定合理的繳費(fèi)與待遇水平。

      實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“廣覆蓋、?；尽钡哪繕?biāo)，關(guān)鍵在于將低收入人群納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)中。目前，世界各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)平均費(fèi)率在30%以下的國(guó)家占70%，在40%以下的國(guó)家占90%，而我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率超過(guò)40%6，而且多數(shù)地區(qū)采取五險(xiǎn)合征的方式，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入門檻問(wèn)題凸顯。更重要的是目前對(duì)靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶等參保繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定為當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY，而平均工資統(tǒng)計(jì)是以國(guó)企、政府機(jī)關(guān)等為基礎(chǔ)的，這就使得低收入就業(yè)者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重。在基本制度框架保持不變的情況下，必須有效降低制度進(jìn)入門檻，確立適應(yīng)非正式部門勞動(dòng)者需要與特點(diǎn)的繳費(fèi)和待遇水平，在保障他們基本生活的前提下，使他們能夠進(jìn)入基本醫(yī)療保障體系。在這一方面，一些地方的探索經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，比如北京市規(guī)定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，以上年本市職工月平均工資的70%為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的6.5%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，繳費(fèi)基數(shù)的0.5%納入大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。靈活就業(yè)人員不建基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。靈活就業(yè)人員往往收入較低，降低其繳費(fèi)基數(shù)，建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，不設(shè)立個(gè)人賬戶都是專門針對(duì)其特點(diǎn)所作的政策設(shè)計(jì)，對(duì)于全國(guó)其他地區(qū)具有較強(qiáng)的借鑒意義。

三是有針對(duì)性對(duì)困難人群參保進(jìn)行的財(cái)政補(bǔ)助。

      落實(shí)醫(yī)改方案中的五項(xiàng)重點(diǎn)改革，各級(jí)政府要投入8500億元，其中中央投入3318億元，這些新增的投入既補(bǔ)供方，又補(bǔ)需方，但應(yīng)著重于加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的完善，特別是對(duì)困難人群參保進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，這是維護(hù)社會(huì)公平、實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的應(yīng)有之義。目前，全國(guó)還有部分關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。《實(shí)施方案》指出：“用兩年左右時(shí)間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)的國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助”。要積極落實(shí)這部分人員2年以內(nèi)參保的政策，同時(shí)建議將全部關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工都納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是考慮確有困難的納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。其次還要明確對(duì)近3000萬(wàn)城鎮(zhèn)低保家庭、下崗失業(yè)人員、重度殘疾人員家庭等特殊困難群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、多方負(fù)擔(dān)等繳費(fèi)方式解決籌資難題，幫助他們參保。

四是實(shí)現(xiàn)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤，實(shí)行屬地化管理。

      目前，全國(guó)有5008萬(wàn)城鎮(zhèn)退休人員納入了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但還有900多萬(wàn)人缺乏基本的醫(yī)療保障，隨著人口老齡化程度的提高，退休人員每年以千萬(wàn)的速度遞增。《實(shí)施方案》指出，“關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)脫鉤?！币陟柟踢@一成果的基礎(chǔ)上，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案中，繼續(xù)探索全部退休人員醫(yī)療待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤的辦法，實(shí)行退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)屬地管理，全部納入到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中。因?yàn)槁毠ね诵蓦x開(kāi)企業(yè)后，應(yīng)屬于社會(huì)人，其享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇是與其在職時(shí)的貢獻(xiàn)相關(guān)聯(lián)的，不應(yīng)取決于原企業(yè)現(xiàn)在的經(jīng)營(yíng)和繳費(fèi)狀況。各地已經(jīng)進(jìn)行了一些有益的經(jīng)驗(yàn)探索，為實(shí)現(xiàn)脫鉤打下了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，比如北京市規(guī)定參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不再與單位繳費(fèi)掛鉤，其門診和住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定報(bào)銷。已經(jīng)實(shí)行社會(huì)化管理的退休人員，實(shí)行社會(huì)化管理之前由于原單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)造成個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷。建議根據(jù)各地的探索和實(shí)踐，對(duì)于今后新退休的人員，可考慮累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男30年、女25年且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的人員到了法定退休年齡，可終身享受退休人員的醫(yī)保待遇。對(duì)于已經(jīng)退休人員，只要累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男30年、女25年以上的即可。對(duì)于今后退休的人員不足上述規(guī)定繳費(fèi)年限的，可借鑒廣州的辦法，需繳納過(guò)渡性醫(yī)保費(fèi)。過(guò)渡性醫(yī)保費(fèi)按照當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的退休人員平均醫(yī)療費(fèi)用支出確定，原則上應(yīng)由企業(yè)和職工一次性繳清。