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一、取得成效
（一）全市城鄉(xiāng)居民大病有補助，群眾百姓更實惠。據(jù)統(tǒng)計，截至2014年9月30日，全市共有302名參保人員享受1438.6萬元大病補充醫(yī)療保險資金補助。其中，職工醫(yī)保109人，補助額達779.2萬元；城居醫(yī)保193人，補助額達659.4萬元，有效填補了城居醫(yī)保大病保險的空白，大大緩解了城鄉(xiāng)居民患大病時的經(jīng)濟負擔。其中，最高補助人員為該市在職個體參保人員李敏偉，因患白血病共花費醫(yī)療費145.3萬元，其中，符合醫(yī)保報銷范圍的有122萬元，實際報銷102.2萬元（其中：基本醫(yī)保報銷17.7萬元，大病補助84.5萬元，報銷率達83.63%），再加上醫(yī)療救助8萬元，總補助額達110.2萬元，有效緩解了病人及其家庭的經(jīng)濟負擔。
（二）定點單位醫(yī)保服務受監(jiān)督，內(nèi)部管理更規(guī)范。開展醫(yī)保第三方監(jiān)管工作，進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構及定點零售藥店的醫(yī)保從業(yè)行為。在定點醫(yī)療機構中，該市規(guī)模較大的五家定點醫(yī)療機構均設立社保服務窗口，做到醫(yī)保政策宣傳窗口前移和面對面醫(yī)保報銷合理性調(diào)查，有效地控制參保人員冒名頂替等違規(guī)刷卡行為，嚴格控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?；在定點零售藥店中，借助《富陽市定點零售藥店記分制管理辦法》的推行，通過地毯式巡查、網(wǎng)上監(jiān)控、上傳信息審核、刷卡頻次查詢、現(xiàn)場筆錄等多種手段，加大對違規(guī)行為的查處力度，規(guī)范服務行為。截至目前，開展巡查398次，向67家定點零售藥店發(fā)放整改意見書，對53家定點零售藥店實行扣分處理，對17家定點零售藥店暫停服務協(xié)議。
?。ㄈ﹥纱筢t(yī)保基金更節(jié)約高效，運行情況更平穩(wěn)。結(jié)合公立醫(yī)院改革，總額預付制度及政保合作醫(yī)保第三方監(jiān)管工作得到有效開展。根據(jù)統(tǒng)計分析，該市前三年兩大醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龅玫搅擞行Э刂?，基金使用更加節(jié)約高效。如城居醫(yī)?；穑?013年該市在總醫(yī)療費、人均醫(yī)藥費、總基金、人均基金等支出方面增長幅度較往年均大幅下降，增長率由原來的25.54%、29.7%、43.36%、48.1%下降到2.63%、3.37%、3.4%、4.14%。經(jīng)測算，控制增幅后，2013年減少醫(yī)藥費支出8247萬元，減少基金支出3750余萬元；如職工醫(yī)?；穑?013年，上述四項支出的增幅由原來的41.69%、32.82%、40.62%、31.82%下降到8.33%、1.4%、5.1%、-1.61%。經(jīng)測算，控制增幅后，2013年減少醫(yī)藥費支出1.19億余元，減少基金支出約7808萬元。
?。ㄋ模┥瘫９痉漳芰Φ冒l(fā)展，經(jīng)辦能力更強大。一方面，商保公司可在經(jīng)辦服務的基礎上，利用大量的數(shù)據(jù)分析，創(chuàng)制出更適合廣大群眾的商業(yè)健康保險險種，為不同層次的參保人群提供多層次的健康保險服務；另一方面，通過第三方監(jiān)管服務，使公司人員素質(zhì)和業(yè)務能力得到大幅提升，為以后發(fā)展多層次的商業(yè)健康保險提供了人員和經(jīng)驗的保障。經(jīng)測算，2013年該市實際人均基金支出612.55元，盈余比例提高5.03個百分點，剔除運行成本200萬元，盈余144.09萬元，基本實現(xiàn)保險公司“保本微利”和公共利益的最大化。
二、主要做法
?。ㄒ唬┙⒅卮蠹膊”ｋU制度，覆蓋城鄉(xiāng)群眾。2013年，該市創(chuàng)新建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重大疾病補充醫(yī)療保險制度（簡稱“城居醫(yī)保大病保險制度”），填補了城居醫(yī)保參保人員大病保障的空白，并與原已建立的城鎮(zhèn)職工重大疾病補充醫(yī)療保險制度一起合并成富陽市重大疾病補充醫(yī)療保險制度（簡稱“大病保險制度”）。所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員分別按每人每年36元、15元的標準繳納保險費，通過該市社保中心統(tǒng)一向太平洋人壽公司投保大病保險。在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)保開支范圍醫(yī)療費用超出基本醫(yī)保報銷范圍的部分，可享受太平洋人壽公司上不封頂?shù)谋壤龍箐N。同時，建立年度考核制度，政府根據(jù)全市年度醫(yī)療費用管控情況和日常工作開展情況，通過量化數(shù)據(jù)和服務評價相結(jié)合的方式對太平洋人壽富陽社保服務中心工作進行評估，年度評估結(jié)果與效益掛鉤。
（二）建立第三方服務團隊，優(yōu)化監(jiān)管服務。該市除成立全市政保合作工作領導小組外，還專門成立了第三方服務管理機構——中國太平洋人壽保險股份有限公司富陽市社保服務中心，下設綜合科、審核科和調(diào)查科三個科室，共配置25名專職工作人員，開展調(diào)查服務、審核服務和藥店監(jiān)管服務。其中，醫(yī)院駐點服務團隊負責對醫(yī)保入院病人的身份核查，醫(yī)保政策的宣傳及咨詢，對第三方責任的意外傷害、工傷案件進行初步調(diào)查等；調(diào)查團隊負責針對外傷病人的調(diào)查，社保異地案件的調(diào)查，工傷事故的調(diào)查，定點零售藥店違規(guī)行為的調(diào)查等；藥店監(jiān)管團隊負責定點零售藥店實時監(jiān)控，并結(jié)合上傳購藥信息和藥店管理分析系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)行為，做好日常巡查、定期盤存，重點對冒名、串換、空刷卡等違規(guī)行為進行監(jiān)管查處，并及時向市社保中心報告反饋。同時，該團隊還制定了“內(nèi)部機構設置、工作職責、優(yōu)質(zhì)服務守則、財務管理、失職追究、考核辦法”等一整套管理制度，完善了工作流程，提高了工作效率。
?。ㄈ╅_發(fā)三套信息化系統(tǒng)，建立一個平臺。根據(jù)社保工作實際需要，太平洋人壽保險富陽市社保服務中心有針對性地開發(fā)了“醫(yī)保定點藥店監(jiān)控分析系統(tǒng)”、“調(diào)查管理系統(tǒng)”和“醫(yī)療費用合理化審核系統(tǒng)”，為經(jīng)辦服務的有序、高效開展提供了系統(tǒng)保障。通過建立中間數(shù)據(jù)業(yè)務平臺來完成傳輸，不直接作用于社保的生產(chǎn)庫，該市社保中心和太平洋人壽保險富陽市社保服務中心在非工作時間由系統(tǒng)設定將數(shù)據(jù)寫入中間數(shù)據(jù)業(yè)務平臺。雙方在簽訂相關保密協(xié)定的基礎上，該“平臺”的建設和運行有效保證了社保服務中心的社保業(yè)務數(shù)據(jù)同步體現(xiàn)，又保證了該市社保中心社保系統(tǒng)的正常、安全運行。
標簽： 保險
