0571-22931819
社區(qū)用藥目錄擴(kuò)容之后，百姓看病拿藥雖然更方便了，但醫(yī)保部門卻又多了一分擔(dān)憂—如何避免違規(guī)多拿藥和“倒藥”的行為？市人力資源和勞動保障局昨天表示，將加強(qiáng)醫(yī)保報銷的監(jiān)管。對于參保人員倒賣藥品的行為，查實后將暫停其社?？ǖ氖褂觅Y格。
現(xiàn)狀
藥品目錄擴(kuò)增
難免有人惦記
自醫(yī)保誕生之日起，騙保行為就屢禁不止，醫(yī)保基金是大伙的救命錢，不容被浪費，更不能被騙齲但很多人不明白醫(yī)保的意義是集合多數(shù)人的力量救助那些不幸患病的少數(shù)人，以為自己交了保費就得使勁花錢，一直花到報銷的封頂線為止。
幾年前，還是在手工報銷階段的時候，就曾經(jīng)出現(xiàn)個別參保人員鉆政策空子，利用醫(yī)保突擊開藥，然后倒賣給藥販子牟取私利的現(xiàn)象。近兩年來，隨著社保卡的廣泛使用，病人就診拿藥更加方便，在醫(yī)院窗口結(jié)賬時醫(yī)保就直接支付報銷的金額了，省去了手工報銷的環(huán)節(jié)，這也讓更多人有感于開藥的便利和廉價，于是又有參保人員動起了歪心思，采取超量開藥、重復(fù)開藥的辦法，開出大量藥品出售牟利。
在嚴(yán)厲打擊騙保行為專項治理檢查中，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)個別參保人員存在使用社?？?/a>重復(fù)、超量開取治療心腦血管并糖尿并高血壓并胃潰瘍等疾病的藥品，如復(fù)方丹參片、華佗再造丸、腦心通、通心絡(luò)、阿卡波糖、胰島素等，開出的藥品除了自己使用之外，剩余的送給家人和外地親戚使用。竟然還有個別參保人員重復(fù)、超量開取這些藥品用于泡腳，將大家的救命錢拿來做保健，令人十分氣憤。
在大醫(yī)院，對于騙保行為向來有著嚴(yán)格的監(jiān)督審核系統(tǒng)，但在信息系統(tǒng)、監(jiān)督管理方面相對落后的社區(qū)醫(yī)院，則更容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。而目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費用的支出，科學(xué)管理基金尤其重要。醫(yī)保部門的擔(dān)憂并非多余。
朝陽區(qū)一年查處
251件違規(guī)案
記者從朝陽區(qū)人力社保局獲悉，該區(qū)的醫(yī)保監(jiān)察大隊一年來，已經(jīng)對轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開藥、超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。
朝陽區(qū)已在全市率先建立區(qū)域性醫(yī)保監(jiān)督舉報獎勵長效機(jī)制，發(fā)布舉報電話64678220，并對查實的舉報案件，向市里申請給予舉報人最高不超過5000元的獎勵，并承諾對舉報人個人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)舉報人合法權(quán)益。
在查處的違反醫(yī)療保險規(guī)定的251件案件中，涉嫌個人違規(guī)的242件，涉嫌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。
舉措
4家定點醫(yī)院
因違規(guī)被取消
為了控制醫(yī)療費用不合理支出，市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費用有效途徑。
首先，依托《北京市醫(yī)療保險審核結(jié)算系統(tǒng)》，實現(xiàn)了對參保人員個人門診費用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制?？v向上，充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費用累計”，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。對違規(guī)人員重點監(jiān)控、跟蹤管理。相關(guān)部門對個人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢，注重從線和面上加強(qiáng)監(jiān)控；橫向上，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安等相關(guān)部門，充分利用其優(yōu)勢，針對專項問題進(jìn)行監(jiān)督檢查。
對門診費用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過約談，對發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社保卡轉(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時停止社會保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。
停止社?？ㄊ褂玫娜藛T，都經(jīng)過勞動監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)對個人監(jiān)管的同時，加大對醫(yī)院的查處力度，取消定點醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。
案例
調(diào)包診療項 醫(yī)師停業(yè)
開藥給親戚 退賠所得
朝陽區(qū)醫(yī)保監(jiān)察大隊查處涉案金額最高的是某二級醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。
2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊接到舉報，反映北京某醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
大隊接報后立即立案開展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生、提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項目，造成基金損失4.7萬元。
掌握充分證據(jù)后，大隊責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫(yī)保基金損失的5倍，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。除了對醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對違反醫(yī)保規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點資格。
朝陽區(qū)醫(yī)保中心曾在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社保卡存在跨院超量開藥的異?，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其他慢性病的藥品，共騙取醫(yī)療保險基金10105.81元。監(jiān)察員依法對常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即20211.62元的行政處罰。
據(jù)悉，下一步，市人社局也將加大對參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。
花招
最為常見騙保招數(shù)
通過調(diào)查，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4種常用的騙保招數(shù)：
1 私留社?？ǚ峙蟼魈搱笤\療費
個別醫(yī)院對患者謊稱超過1000元以上的費用不能當(dāng)時結(jié)算，需要將患者的社保卡留在醫(yī)院結(jié)算，幾天后再來取卡。但是按照本市門診持卡就醫(yī)的規(guī)定，醫(yī)院是不能留下患者社?？ǖ模膊淮嬖?000元以上費用不能實時報銷的情況。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院之所以這么做，是想將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個就診人次，既獲得大量虛報的診療費，又降低了醫(yī)院的次均費用，以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。
2 勾結(jié)保健品公司代刷卡替換報銷藥
有醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報銷，而且工作人員還送藥上門。一些參保人看到廣告后便購買，由保健品公司的工作人員上門取社?？?，然后到該醫(yī)院代刷，將保健品替換成醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的中草藥品，最后工作人員再將開出來的保健品送貨上門。所報銷的藥費，由醫(yī)院與保健品公司分成。
3 健康人虛掛床位騙保費
有醫(yī)院的住院信息顯示，有兩名病人分別住院28天和26天，可是再核實其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn)，兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫(yī)院卻私自為其辦理住院，還申報了醫(yī)療費，騙取大量醫(yī)?；稹?br>
4 “調(diào)包計”替換診療項目
最常見的招數(shù)就是替換診療項目，即將醫(yī)保報銷范圍外的項目替換成可報銷項目。如某中醫(yī)藥研究所將自費的足療項目替換為可醫(yī)保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項目，原本20多元的治療項目被提高到六七十元。但就因為可以報銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。
“倒藥”社?？〞粫簳r停用
2016-09-28 17:01:16
無憂保
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
