澄城縣城鎮(zhèn)居民大病保險政策

一、開展大病保險的意義：

開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是為了進一步減輕參保居民的大病醫(yī)療負擔，有效緩解參保居民因病致貧，因病返困的問題，提高基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率。居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，堅持政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合的原則，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。

二、居民大病保險的概念：

指城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，再由商業(yè)保險機構對合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的個人自付部分給予一定補償?shù)闹贫取?/p>

三、籌資標準及方式：

城鎮(zhèn)居民大病籌資標準為每人每年25元，大病保險資金由財政部門負責籌資，主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結余基金，或從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例（或額度）解決。居民個人不用交錢。

四、對象和范圍：

凡參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并全額繳費的人員及城鎮(zhèn)新出生人口，均納入城鎮(zhèn)居民大病保險的統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民大病保險補償按照自然年度統(tǒng)計，每年1月1日至12月31日住院就診的參保居民（以出院日期為準）享受當

年度城鎮(zhèn)居民大病保險補償政策。

城鎮(zhèn)“低保戶”、城鎮(zhèn)特困人員和其他困難群眾，在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，再按相關政策規(guī)定享受醫(yī)療救助。

五、保障水平：

參保人員在一個自然年度內(nèi)按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付后，其個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險補償起付標準的部分，由大病保險分段按比例進行補償：

一個自然年度內(nèi)，分別在市域內(nèi)、市域外醫(yī)療機構住院的參?；颊?，累計補償時分別按市域內(nèi)、市域外起付標準和補償比例計算；既在市域內(nèi)又在市域外醫(yī)療機構住院的參?；颊?，累計補償時按照市域外醫(yī)療機構起付標準和補償比例計算。

一個自然年度內(nèi)，大病保險的最高支付限額為30萬元。

六、不予支付事項：

1、零售藥店購藥和門診（含門診慢性病等）、急診門診；

2、未經(jīng)醫(yī)保部門批準，在非定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用（急診住院除外）；

3、應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；

4、使用超過《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010）》范圍的藥品；

5、各類器官、組織移植的器官源和組織源；

6、超過國家、省、市物價部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險價格收費標準；

7、美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；

8、對突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規(guī)定的除外）；

9、出國或赴港、澳、臺期間所發(fā)生的醫(yī)療費用；

10、渭南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目和范圍中明確不予支付的項目。

七、城鎮(zhèn)居民大病報銷程序：

1、單次住院合規(guī)的個人自付費用超過大病保險起付線標準的，參保人到參保關系所在地設立在居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的商業(yè)保險機構報銷。

2、城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達到大病保險報銷標準，但年內(nèi)住院累計自付費用達到大病保險起付標準以上的，由參保居民于結算年度次年3月底前將住院費用結算單等資料報設立在居民醫(yī)保經(jīng)辦機構的商業(yè)保險機構申請大病報銷。

3、在市域外符合規(guī)定的醫(yī)療機構就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構先按基本醫(yī)療保險報銷標準進行結算，剩余自付部分符合大病保險補償規(guī)定的，由參保居民于結算年度次年3月底前將住院費用結算單等資料報設立在居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的商業(yè)保險機構申請大病報銷。

八、城鎮(zhèn)居民大病報銷需提供以下資料：

1、被保險人身份證、醫(yī)保卡、銀行卡復印件；

2、住院病歷首頁、出院記錄、醫(yī)療費用明細單復印件；

3、醫(yī)保結算單；

4、未成年人需提供監(jiān)護關系證明（戶口本或出生證）及監(jiān)護人身份證明復印件。

（澄城縣社保局 張麗芳）