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本報記者 袁京
下月起，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將新增224種治療常見病、慢性病的藥品，且比目前的報銷比例最高多兩成—可以想見，這樣一個惠民、便民的政策實施后，到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的群眾會大幅增加。
在為大醫(yī)院分流解決人滿為患難題的同時，有一個問題主管部門不容回避—社區(qū)用藥目錄擴(kuò)容之后，如何避免參保人違規(guī)超量開藥，怎樣維護(hù)醫(yī)保基金的安全？
也許，有市民會覺得醫(yī)保基金“跟自己沒關(guān)系”，那就大錯特錯了。
醫(yī)保基金是一塊“公共大蛋糕”，基金里的錢大部分都是參保人員和所在單位繳納的，最終也是用在參保人員身上。通俗的說，醫(yī)保基金就是“集眾人之財，幫一人之困”。假如基金違規(guī)支出過多，甚至出現(xiàn)赤字的話，最終結(jié)果就是所有參保人員看病都無法報銷。違規(guī)重復(fù)或超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保，實際上都是間接損害了所有參保人的利益，也影響了社會保險（和訊放心保）制度的健康發(fā)展。所以主管部門對醫(yī)?；饑?yán)格管理，就是維護(hù)了百姓的“救命錢”。
市人力資源和社會保障局昨天透露，下一步將出臺對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保報銷監(jiān)管的舉措。對于參保人員倒賣藥品的行為，查實后將暫停其社保卡的使用資格。同樣，如果社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)超量開藥，醫(yī)保部門將對超出部分不予報銷。
?。ū本┦谢踞t(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生用藥報銷范圍詳見京報網(wǎng)）
舉措
信息平臺日夜“值班”
數(shù)據(jù)顯示，目前北京已進(jìn)入老齡社會，僅職工醫(yī)療保險的退休人員每年遞增就超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的報銷比重較高。目錄調(diào)整后，必然增加醫(yī)療費用的支出。同時，社會上的少數(shù)人員利用醫(yī)保報銷的便民措施，違規(guī)開藥牟利，給基金造成損失，也損害了廣大參保人員的利益，科學(xué)管理基金尤其重要。
為了控制醫(yī)療費用不合理支出，人保部門分析了基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)，積極探索控制醫(yī)保費用的有效途徑。醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)建成后，日夜值守，一旦發(fā)現(xiàn)就醫(yī)頻次和交易金額等出現(xiàn)異常情況就會發(fā)出提示，實現(xiàn)了對參保人員門診費用的監(jiān)控審核。通過此系統(tǒng)可以針對參保人員的門、急診開藥量，同院、跨院重復(fù)開藥，就醫(yī)頻次和交易金額等異常情況進(jìn)行提示，工作人員根據(jù)異常數(shù)據(jù)采取調(diào)查分析，確定是否違反醫(yī)保規(guī)定，便于打擊騙保行為。
異常數(shù)據(jù)每筆必查
目前，本市市區(qū)兩級都建立了協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點、線結(jié)合的監(jiān)控體系。
記者了解到，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均設(shè)有醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)。根據(jù)系統(tǒng)提示的參保人員每日就醫(yī)開藥狀況，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。對違規(guī)人員重點監(jiān)控、跟蹤管理。
審核人員監(jiān)控個人主要看兩個指標(biāo)：即就醫(yī)頻次和費用累計。就醫(yī)頻次指標(biāo)可以對當(dāng)日或一段時間內(nèi)在定點醫(yī)院就醫(yī)達(dá)到一定次數(shù)的參保人員進(jìn)行篩選；費用累計指標(biāo)則能篩選出當(dāng)日或者一段時間內(nèi)在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費用達(dá)到一定額度的參保人員。從前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的參保人員就是利用頻繁就醫(yī)重復(fù)大量開藥，達(dá)到倒賣藥品的目的。
“這兩項指標(biāo)的次數(shù)和額度是可以根據(jù)需要隨機(jī)調(diào)整的，對于篩查出的人選，不是所有人都有問題，只是其中有可能有違規(guī)行為?！笔腥吮＞窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說，每天都有專人監(jiān)控，逐條判斷異常數(shù)據(jù)，看所發(fā)生的費用是否合理。
發(fā)現(xiàn)異常費用約談參保人
據(jù)介紹，針對信息系統(tǒng)里發(fā)現(xiàn)的門診費用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過約談，發(fā)現(xiàn)有201名參保人存在超常規(guī)大量開藥、社保卡轉(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象。
停止使用社?？?/a>的人員，都經(jīng)過勞動監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)個人監(jiān)管的同時，加大對醫(yī)院的查處力度，取消定點醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。
醫(yī)院違規(guī)開藥可拒付
一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》。具體內(nèi)容是告知其重復(fù)或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)保基金不予報銷，全部自費。對騙保等情節(jié)嚴(yán)重的參保人員，人力社保部門將進(jìn)行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、法規(guī)處、市醫(yī)保中心五部門聯(lián)合處理，作出追回費用、停止使用社保卡等決定。
如果發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院違規(guī)開藥，人保部門也要下發(fā)通報。明確該筆藥品出自哪名醫(yī)生，開了什么藥品，涉及的違規(guī)金額，提示醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，并拒付這筆違規(guī)費用。
醫(yī)保信息試點互聯(lián)互通
社區(qū)藥品報銷范圍擴(kuò)容后，本市將進(jìn)一步加大對參保人員在社區(qū)就醫(yī)報銷的管理，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時，研究進(jìn)行醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通的試點，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。
直擊
患者違規(guī)開藥暫停社保卡
在市醫(yī)保中心，工作人員現(xiàn)場演示了醫(yī)保費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)分析情況，記者看到，全市1900多家定點醫(yī)院每天就醫(yī)統(tǒng)計已經(jīng)就緒。
以9月26日費用累計指標(biāo)為例：篩選當(dāng)天就醫(yī)費用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及144人次，費用達(dá)81.3萬元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為56.09萬元。
任意選中其中一筆異常數(shù)據(jù)，為東城區(qū)張某。工作人員進(jìn)入“個人信息”頁面后，可以看到包括姓名、社會保障號、單位和報銷區(qū)縣等個人基本信息，以及就醫(yī)交易的費用金額。當(dāng)天，他先后在A醫(yī)院和B醫(yī)院兩次就診，分別發(fā)生費用4357.23元和1281.86元。然后，工作人員又進(jìn)入“明細(xì)及診斷信息”頁面，先按項目名稱排序，能看到阿卡波糖片有兩次交易，分別是在當(dāng)天11時33分和12時16分時開出的，均為30天的藥。此外，還有阿托伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片、海昆腎喜膠囊、金水寶膠囊、通心絡(luò)膠囊、諾和靈50R注射液等6種藥品均存在當(dāng)日跨院重復(fù)開藥行為。
可以看到，張某的疾病診斷為糖尿病，阿卡波糖片正是治療糖尿病的藥品。根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，糖尿病等10種慢性病最長可以開30天的藥量，但其前后相差不到一個小時在兩家不同的醫(yī)院重復(fù)開取相同的藥品，違反了醫(yī)療保險規(guī)定。參保人被暫停社保卡使用三年，醫(yī)保費用改為手工報銷。
監(jiān)管
醫(yī)生違規(guī)開藥暫停處方權(quán)
對于維護(hù)醫(yī)保基金安全，各區(qū)縣都有高招。如朝陽區(qū)，已將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理范圍覆蓋到該區(qū)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總?cè)藬?shù)達(dá)1萬多人。醫(yī)生如果存在沒有核實患者的醫(yī)保身份、重復(fù)開藥等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，將被處以扣分、通報批評，甚至?xí)和ａt(yī)保費用結(jié)算等處罰。
朝陽區(qū)在本市率先試行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理制度，即建立醫(yī)保醫(yī)師庫，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督管理。當(dāng)入庫醫(yī)師發(fā)生開具“大處方”、違規(guī)開藥的，先行通知醫(yī)院。對屢教不改、情節(jié)嚴(yán)重者，年內(nèi)不再支付其開具的醫(yī)療費用醫(yī)?；稹＿@意味著，違規(guī)醫(yī)師將失去為參保人員看病的權(quán)利。
對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的監(jiān)管方法，朝陽區(qū)采取了類似駕駛員管理的積分制。違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年一次清零。若累計扣分達(dá)12分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信檔案。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個月，其間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，其間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。
朝陽區(qū)醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，試行一年多來，該區(qū)內(nèi)醫(yī)師醫(yī)保責(zé)任意識不斷增強(qiáng)，診療行為日趨規(guī)范，醫(yī)?；鸬牟缓侠碓鲩L得到了有效控制。
案例
朝陽年查處251件違規(guī)事件
朝陽區(qū)人力社保局此前通報，朝陽對轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)療規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報銷12人；查處定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)?；?1.16萬元，罰款42.87萬元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開藥、超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。
在查處的違反醫(yī)療保險規(guī)定的251件案件中，涉嫌個人違規(guī)的242件，涉嫌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級定點和營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。
據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊分析，本市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項目替換”、“掛床住院”、“外包科室”等。參保人員個人違規(guī)方面，手法主要是出借社?？?、跨院重復(fù)開藥等，跨院重復(fù)開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見形式。
其中，涉案金額最高的是某二級醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊接到舉報，反映北京某機(jī)場醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。大隊接報后立即立案開展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生、提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項目，造成基金損失4.7萬元。掌握充分證據(jù)后，大隊責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫(yī)保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。除了對醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對違反醫(yī)保規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點資格。
朝陽區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社?？ù嬖诳缭撼块_藥的異?，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社?？ńo親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險基金10105.81元。監(jiān)察員依法對常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即20211.62元的行政處罰。
北京市參保人員“倒藥”將暫停社保卡
2016-10-01 08:00:07
無憂保
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