煙臺(tái)社保政策解讀:職工患病一年最高可報(bào)33.5萬 職工患病一年最高能報(bào)銷多少錢？”“醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入金額標(biāo)準(zhǔn)是什么？”…… 昨天上午，煙臺(tái)市社保中心有關(guān)工作人員對(duì)市民提出的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了一

一解答。

職工患病一年最高可報(bào)33.5萬

“我妹妹患有惡性腫瘤，她一年最高可以報(bào)銷多少錢？”市民劉愛麗咨詢說。

市社保中心有關(guān)工作人員表示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元；惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。

大病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的由統(tǒng)籌基金按85%支付。尿毒癥患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高10%。

慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)：300元。慢性病患者治療統(tǒng)籌疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。

患有多種慢性病的參保人員目前暫按一種認(rèn)定，以后將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況適時(shí)調(diào)整。 大病和慢性病鑒定細(xì)則及程序，由市人力資源社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用、統(tǒng)籌病種（大病、慢性?。╅T診費(fèi)用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為18.5萬元。

市社保中心有關(guān)工作人員解釋，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過大額救助金解決，大額救助金由個(gè)人繳納。在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年36元。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由大額救助金按90%支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為15萬元。即職工患病一年最高可報(bào)33.5萬。

個(gè)人賬戶劃入金額依年齡而定

“為什么我媽媽的工資沒我賺的多，但醫(yī)保個(gè)人賬戶金比我多？”參保職工杜振剛咨詢說。

市社保中心有關(guān)工作人員表示，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是由用人單位及參保個(gè)人共同繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金，主要用于門診購(gòu)藥和支付住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的目的在于為參保人員年老、體弱、多病時(shí)積累醫(yī)療基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

一些城鎮(zhèn)職工都曾經(jīng)有這樣的困擾：個(gè)人賬戶里錢越積越多，而自己一年難生一次病。因此一些市民轉(zhuǎn)而開始使用這些錢購(gòu)買非藥品，然而隨著年齡的越來越大，看病所需要的費(fèi)用越來越高，可以治病的錢卻都被自己以前花掉了。

針對(duì)這一現(xiàn)象，市人力資源和社會(huì)保障局經(jīng)過反復(fù)測(cè)算決定推行新的個(gè)人賬戶金劃入標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)將年齡當(dāng)做最主要的考慮因素，適當(dāng)照顧老年人員，將35歲和45歲當(dāng)做劃入金不同標(biāo)準(zhǔn)的分界點(diǎn)。

眼下，個(gè)人賬戶金劃入標(biāo)準(zhǔn)將改變?nèi)缦拢?35周歲及以下的在職職工=本人月繳費(fèi)工資×2.3%；35至45周歲的在職職工=本人月繳費(fèi)工資×2.7%；45周歲及以上在職職工=本人繳費(fèi)工資×3.4%；退休人員=年齡×1.5。

相比原計(jì)算辦法，新辦法主要從兩方面設(shè)計(jì)：一是該辦法計(jì)算公式簡(jiǎn)便，參保人員容易理解和接受；二是該辦法與年齡、在職繳費(fèi)工資掛鉤，在參保人員年齡越大、發(fā)病率越高的情況下，充分體現(xiàn)了“效率優(yōu)先，兼顧公平，適當(dāng)照顧老年人員”的原則。

自行要求剖宮產(chǎn)按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼

“若可以順產(chǎn)，卻因?yàn)榕绿垡笞銎蕦m產(chǎn)手術(shù)，如何報(bào)銷？”市民劉女士咨詢說。

“仍按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷”。市社保中心有關(guān)工作人員表示，除急診、急救外，女職工進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)?shù)绞腥肆Y源社會(huì)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高自然分娩率。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，女職工確需實(shí)施剖宮產(chǎn)生育的，按規(guī)定享受剖宮產(chǎn)生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)；無指征自行要求實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)。