國務(wù)院部署實施大病保險 年底前覆蓋所有醫(yī)保參保人 7月22日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護(hù)困難群眾生命健康。

　　會議指出，城鄉(xiāng)居民大病保險是中國特色社會主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業(yè)保險相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。

　　會議決定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。

　　對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

　　南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來指出，這意味著過去大病保險從試點階段，開始進(jìn)入到全面實施階段了，政府會進(jìn)一步加大投資，當(dāng)然不同的地區(qū)額度會有差異。

　　他指出，下一步需要實現(xiàn)大病保險、基本醫(yī)療保險、以及救助制度三者的無縫對接，這涉及到信息共享以及資金共享；同時要要注意這項政策受眾應(yīng)是貧困群體（低保群體）或是因病致貧的群體。

　　“在這里就需要對因病致貧的人群，作出更科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)上的界定?！彼f。

　　全面實施大病保險

　　目前大病保險政策，實際上是2012年國家關(guān)于大病保險政策試點的推廣。

　　當(dāng)時六部委制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，同時采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道獲悉，目前各地試點的情況還有差異。

　　比如有的地方實施大病保險辦法時規(guī)定，在居民發(fā)生大病產(chǎn)生高額費用在基本社會醫(yī)療保險報銷費用后，商業(yè)保險公司對其余的費用按照規(guī)定的一個范圍和比例進(jìn)行報銷，有的地方設(shè)置最高額度，并有比例限制，比如有的是50%或者60%。

　　但是有的地方不設(shè)定最高額度，而是規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)和補償比例，一般是個人負(fù)擔(dān)的大病費用越高，補償報銷比例越大，有的達(dá)到了85%。

　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕指出，政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，這意味著大病保險采取“社會再保險模式”，相當(dāng)于社會醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中）撥出一筆錢再保一次險。

　　商業(yè)保險公司名義上是保本微利，實際上也有好處。因為通過幫參保人買單的方式，可以獲得數(shù)據(jù)。

　　比如知道參保人得的是什么病，得病的概率是多少，費用大概在什么范圍等，基于數(shù)據(jù)這些商業(yè)保險就可以有針對地設(shè)計保單?！斑@是商業(yè)保險公司了解市場情況的一個手段?！彼f。

　　上述國務(wù)院常務(wù)會議也指出，要按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

　　中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會特約研究員余暉認(rèn)為，大病保險能否持續(xù)，需要看社保醫(yī)療基金有無大的結(jié)余，否則需要政府投入資金。大病保險能保到什么程度，這些都還需要仔細(xì)研究，“但這種措施能夠補充大病治療的資金，能夠在一定程度上解決公民的大病問題，肯定是一個挺好的措施?！彼f。

　　人社部數(shù)據(jù)顯示，2014年，職工基本醫(yī)療保險基金收支總規(guī)模達(dá)到14735億元，比上年增加1843億元，增長14.3%；比2009年增加8685億元，年平均增長 19.5%。

　　2014年，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存5537億元，比上年增加731億元，增長15.2%；比2009年增加2876億元，年平均 增長15.8%。

　　共同發(fā)揮托底保障功能

　　本次常務(wù)會議也指出，城鄉(xiāng)居民大病保險與醫(yī)療救助等緊密銜接，對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道獲悉，過去類似惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術(shù)由于醫(yī)療費用高，達(dá)到幾十萬甚至百萬，經(jīng)常使得很多家庭因病返貧。目前對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予保障，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，因此除了基本的社會醫(yī)保，大病保險外，仍需要其他的救助制度。

　　南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來指出，隨著科技和社會的發(fā)展，醫(yī)療費用也會相應(yīng)特提高，所以個人繳費制度將會有所調(diào)整，而繳費金額也會增加。但是大病醫(yī)療保險基本的原則不變，那就是保護(hù)弱勢群體，讓更多的資金和政策向弱勢群體傾斜。

　　商業(yè)保險這塊可能更應(yīng)該將重點放在資源購買上，譬如高端藥物、進(jìn)口耗材器械等，這可能會增加商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的成本，普通老百姓可能因此要承擔(dān)更大的壓力。

　　現(xiàn)在看病成本高很大程度上與診療程序多、收費高，以及醫(yī)療系統(tǒng)存在的其它體制機(jī)制問題導(dǎo)致的，“所以需要貫徹和落實‘三醫(yī)聯(lián)動’（醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動），并在支付方式的完善方面作出努力，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和監(jiān)管也要做好。”他說。

　　安徽省阜南縣趙集鎮(zhèn)一名骨結(jié)核病患者告訴記者，目前骨結(jié)核屬于大病，可報銷費用65%。

　　他認(rèn)為，農(nóng)村與城市差距大，大病治療花費太多，窮人看不起。而且好的醫(yī)療條件都在比較發(fā)達(dá)的一線城市。對于外地人，除了看病，衣食住行的花銷也比較大。這樣就導(dǎo)致了沒有錢看病。國家醫(yī)保應(yīng)該實行全國統(tǒng)籌統(tǒng)一，在各個地方都能使用。

　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕認(rèn)為，“大病”就是花錢多的病。

　　基本醫(yī)療保險有封頂線，有的地方是10萬、20萬或 30萬，但是如果得了大病，比方是白血病，治病費用很高，在60、70萬左右甚至以上。在封頂線以上的就應(yīng)該由大病保險來付，在封頂線以下的就由基本醫(yī)療來付。這需要銜接。

　　此外還有病人的費用賬單的審核問題，如果社保沒有認(rèn)真審核，讓原本60萬的醫(yī)療費用增加到了70萬，這就意味著商保要多付10萬。所以商業(yè)保險公司不僅要關(guān)注封頂線以上的醫(yī)療費用，還要關(guān)注封頂線以下的費用情況，這就涉及是社保審核還是商保審核，還是兩者一起審核的問題。

　　目前有一種方法是將醫(yī)療審核和買單的工作外包給專門的公司來做，國際術(shù)語是“TPA”，俗稱第三方管理，但這里有個問題是外包的費用要由誰來出？這些都是需要銜接的內(nèi)容。

　　而2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》的文件中，對于社保和商保怎么銜接的問題，并有沒有給出方向性的意見。

　　顧昕認(rèn)為，很多問題還是要慢慢探索?！按蟛”ｋU是就是要試圖緩解這種因病致貧的情況，雖然目前因為種種原因不能立竿見影，但總體還是有所幫助的?！彼f。