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2017年甘肅省醫(yī)保《實施意見》
省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》。《實施意見》提出，我省將進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全完善符合實際的分級診療制度。到2017年，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約覆蓋率達到50%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療量占總診療量的65%以上，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。《實施意見》明確，在確保醫(yī)療機構發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保資金可承受、群眾負擔不增加的基礎上，我省將用小步快走的方式，分步適時理順服務價格。
明年縣域內就診率提高到90%
《實施意見》提出，我省將以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯動”，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，形成科學合理的就醫(yī)秩序，逐步建立符合省情的分級診療制度。
按照《實施意見》，到2017年，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療量將占總診療量的65%以上，縣域內就診率提高到90%左右。同時，二、三級醫(yī)院向下轉診的人數年增長率達到10%以上，省市級醫(yī)院50+n種（n代表各地結合實際自行增加的病種數）、縣級醫(yī)院250+n種、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構50+n種分級診療病種按臨床路徑的規(guī)范化治療率達到40%以上；縣級醫(yī)院住院患者按病種付費的覆蓋面達到90%以上，提供中醫(yī)藥服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構）、村衛(wèi)生室比例分別達到100%和85%，中醫(yī)診療比例達到40%以上，縣級綜合醫(yī)院中西醫(yī)結合診療率達60%以上。到2020年，全省基層醫(yī)療機構服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式基本形成，以病種為基礎的符合省情的分級診療制度體系基本建立并完善。
建立縣級公立醫(yī)院運行新機制
《實施意見》明確，我省還將全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保證可持續(xù)的縣級公立醫(yī)院運行新機制?？h級（二級）醫(yī)院作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，負責為縣域城鄉(xiāng)居民步暢通上下轉診的通道提供基本醫(yī)療服務，開展250+n種常見病、多發(fā)病診療和急危重癥搶救與疑難病轉診。省市級（三級）醫(yī)院重點負責50+n種疑難急危重疾病的治療、下級醫(yī)院轉診病人的救治和教學、科研等工作，向縣級醫(yī)院提供多種形式的對口支援幫扶，與縣級（二級）醫(yī)院建立雙向轉診制度，對通過縣市區(qū)醫(yī)院轉診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。同時，要進一步暢通上下轉診的通道，對確需上轉的患者，有關醫(yī)療機構要及時出具轉診證明和患者知情同意書，并積極協助做好轉診和備案服務。對經過治療，診斷明確、病情穩(wěn)定的下轉患者，下級醫(yī)療機構應按有關要求積極做好治療、康復、護理和備案等服務，不得推諉。
《實施意見》提出，我省將以縣級醫(yī)療機構為依托，利用兩年時間，分批逐步在全省范圍內建設80個采儲血點，建成省市縣采、供、儲血網絡，確保90%的常見病、多發(fā)病在縣域內治療用血和急診用血，保證基層臨床用血及時安全。同時，我省還將建立和完善省、市、縣三級120指揮調度系統并實現全省聯網，強化基層醫(yī)療機構急救能力建設，配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車GPS調度終端，建成縱向貫通、橫向覆蓋的省、市、縣、鄉(xiāng)四級急救醫(yī)療網絡。建立以市、縣中醫(yī)院為龍頭，綜合醫(yī)院中醫(yī)科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)科為主體，其他醫(yī)療機構中醫(yī)藥技術為補充的中醫(yī)藥服務網絡，優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，鼓勵基層使用中醫(yī)適宜技術。
落實“先看病、后付費”制度
《實施意見》明確，我省將在總額預付的基礎上，加快推進按病種、按人頭付費等復合型付費方式，城鄉(xiāng)居民統一執(zhí)行鄉(xiāng)級醫(yī)療機構50+n種、縣級醫(yī)院250+n種、省市級醫(yī)院50+n種分級診療病種要求。除危急重癥患者外，凡符合分級診療病種診斷的醫(yī)保患者，原則上只能在參保地或省內參保地以外所有相應級別的定點醫(yī)療機構就診，不得越級診療。同時，建立省級結算平臺，統一處理和協調在省級醫(yī)療機構就診的50+n種重大疾病分級診療病種新農合基金結算。落實“先看病、后付費”制度，做好新農合與大病保險、民政救助等保障機制相互銜接及跨省就醫(yī)費用的核查、結報，鼓勵各地積極探索開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統籌。
此外，從2016年起，我省對省衛(wèi)生計生委確定的省市級50種重大疾病、縣級250種常見病、鄉(xiāng)級50種一般疾病分級診療病種進行臨床路徑管理；各市州、縣市區(qū)根據當地近3年疾病譜特點，確定轄區(qū)內新增的分級診療病種，并制定差異化的臨床路徑。
《實施意見》明確，我省將加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、疾病應急救助、民政醫(yī)療救助和商業(yè)保險等多種保障制度的有效銜接，落實33種門診慢特病、50種重大疾病保障、大病保險與民政醫(yī)療救助政策。對參保城鄉(xiāng)居民（含建檔立卡農村貧困人口）的門診慢特病診療費用，在基本醫(yī)保報銷后，由大病保險按規(guī)定給予再次報銷，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，提高實際補償比例。實現基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民大病保險信息對接，在定點醫(yī)療機構結算窗口實現基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、民政醫(yī)療救助“一站式”即時結報服務。
同時，控制縣外轉診率，調整醫(yī)保付費標準，落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務報酬補償，科學調整體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務項目價格；進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實杜絕過度檢查、過度醫(yī)療；采取集中采購招標、協商談判等方式，降低藥品、高值醫(yī)用耗材和部分醫(yī)用設備檢查的價格；強化價格調整與醫(yī)保支付政策的有效銜接，合理確定不同等級醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格差距和醫(yī)保支付比例，引導患者基層首診、分流就醫(yī)。
