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為加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，維護(hù)醫(yī)保基金安全，市醫(yī)保中心去年底主動(dòng)出擊，對(duì)全市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行了比對(duì)分析，綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率、門診和住院次均費(fèi)用，以及同級(jí)同類均值等指標(biāo)，篩查出部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)異常。通過現(xiàn)場檢查，市醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度地存在不合理收費(fèi)、過度服務(wù)、分解住院費(fèi)用等問題，個(gè)別醫(yī)院還對(duì)檢查報(bào)告單弄虛作假，嚴(yán)重違規(guī)，因此對(duì)12家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出了處理決定。
市醫(yī)保中心介紹，將解除與3家醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分別是：豐臺(tái)區(qū)老年人協(xié)會(huì)蓮花池康復(fù)醫(yī)院，存在分解住院費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、拒不提供相關(guān)檢查材料等問題；國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究所石龍醫(yī)院，存在住院病歷彩超報(bào)告單弄虛作假、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、不合理檢查治療等問題；昌平圣濟(jì)骨傷醫(yī)院，存在門診治療項(xiàng)目收費(fèi)弄虛作假、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、不合理檢查治療等問題。從3月24日起，參保人員在這些醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用將不能報(bào)銷。
3月24日起，市醫(yī)保中心還將與兩家醫(yī)院中斷醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，期間，參保人員在這兩家醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。這兩家醫(yī)院分別為：北京德爾康尼骨科醫(yī)院，存在嚴(yán)重違反衛(wèi)生和物價(jià)管理規(guī)定、允許醫(yī)務(wù)人員非注冊地行醫(yī)、不合理檢查治療等問題；健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院，除上述問題外，還有個(gè)別醫(yī)師離職后仍以其名義上傳醫(yī)療費(fèi)用并向醫(yī)?；鹕陥?bào)。據(jù)介紹，6個(gè)月后，這兩家醫(yī)院需重新申請，通過審核后方可恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算。
此外，由于三環(huán)英和醫(yī)院、北京電力設(shè)備總廠職工醫(yī)院存在允許醫(yī)務(wù)人員非注冊地行醫(yī)、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、不合理檢查治療等問題，市醫(yī)保中心對(duì)這兩家醫(yī)院予以黃牌警示；昌平區(qū)沙河中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、普康中醫(yī)醫(yī)院、大衛(wèi)中醫(yī)醫(yī)院、崇文光明醫(yī)院、北京核工業(yè)醫(yī)院，存在允許醫(yī)務(wù)人員非注冊地行醫(yī)、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等問題，被全市通報(bào)批評(píng)。不過，參保人員在這7家醫(yī)院看病就醫(yī)費(fèi)用仍可報(bào)銷。
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保基金是參保人的救命錢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為將導(dǎo)致基金損失，侵害參保人共同利益。因此市醫(yī)保中心將加強(qiáng)專項(xiàng)檢查，完善信息系統(tǒng)建設(shè)，深度挖掘數(shù)據(jù)，及時(shí)查處違規(guī)行為。
市醫(yī)保中心提醒，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)章制度，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生，保護(hù)參保者合法權(quán)益。廣大參保人員一旦發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)部門舉報(bào)。
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對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種處理方法
解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議：自被解除協(xié)議之日起，各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付參保人員在該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。解除協(xié)議后，兩年內(nèi)不再簽訂協(xié)議。計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理系統(tǒng)，不能參加當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)比。自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除協(xié)議之日起，參保人員在該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議六個(gè)月：自被中斷執(zhí)行協(xié)議之日起，各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付參保人員在該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理系統(tǒng)，不能參加當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)比。自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中斷執(zhí)行協(xié)議之日起，參保人員在該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ａ鶄€(gè)月后，經(jīng)市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保中心檢查合格后，方可恢復(fù)醫(yī)保協(xié)議。
黃牌警示：被黃牌警示的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常接診參保人員，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定與參保人員結(jié)清應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)和自付的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，并向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，但區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫緩支付。計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理系統(tǒng)，不能參加當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)比。黃牌警示不影響參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
全市通報(bào)批評(píng)：計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)誠信管理系統(tǒng)，不能參加當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)比。不影響參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
標(biāo)簽： 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保
