【導(dǎo)語(yǔ)】：“洛陽(yáng)模式最大的特點(diǎn)，就是將新農(nóng)合的費(fèi)用審核與醫(yī)療監(jiān)管分散在兩個(gè)機(jī)構(gòu)，以形成有效的相互制約。”洛陽(yáng)市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)科科長(zhǎng)梁宏沛認(rèn)為，這是醫(yī)保管辦分開的關(guān)鍵意義所在。

從2007年起，洛陽(yáng)人壽開始參與經(jīng)辦洛陽(yáng)市五縣七區(qū)的新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)，并相繼擴(kuò)展到了城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的經(jīng)辦。商業(yè)保險(xiǎn)的介入，在一定程度上推動(dòng)了洛陽(yáng)醫(yī)保體制的管辦分開。

“商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)”是新任國(guó)家發(fā)改委副主任的連維良主政洛陽(yáng)期間力推的改革，也是其在河南新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)、鄭州三地任職期間貫穿的改革思路。就在2004年新鄉(xiāng)改革啟動(dòng)時(shí)，當(dāng)時(shí)的河南省省委書記正是現(xiàn)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)。

這一模式在醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中亦有體現(xiàn)。

就在4月19日，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部和國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下稱“指導(dǎo)意見”)公布。

指導(dǎo)意見意在鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)。隨著指導(dǎo)意見的出臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保體制在醫(yī)改“十二五”期間實(shí)現(xiàn)管辦分開，新農(nóng)合已先行一步。

新農(nóng)合洛陽(yáng)模式

在醫(yī)院的結(jié)算處，李繼很快拿到新農(nóng)合報(bào)銷的3000多元錢。以前，患者拿到錢是整個(gè)報(bào)銷流程的結(jié)束，但現(xiàn)在，患者拿到錢僅僅是新農(nóng)合報(bào)銷流程的開始。

李繼從醫(yī)院拿到的錢名義上來自新農(nóng)合的報(bào)銷，但準(zhǔn)確地說，這筆錢是由醫(yī)院墊付的。醫(yī)院還需要經(jīng)過一個(gè)程序，方可獲得新農(nóng)合的補(bǔ)償資金。

而這個(gè)過程當(dāng)中的關(guān)鍵一環(huán)，就是洛陽(yáng)人壽對(duì)醫(yī)院病歷的審核。

“我們現(xiàn)在對(duì)參保病人的病歷是100%審核?！标惥S剛說。中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司洛陽(yáng)分公司(以下稱“洛陽(yáng)人壽”)專門成立了由163人組成的健康保險(xiǎn)部，陳維剛是這個(gè)部門的經(jīng)理?！霸谶@支隊(duì)伍當(dāng)中，具有中醫(yī)或西醫(yī)教育背景或臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的人，共有131人?！标惥S剛說。

在洛陽(yáng)人壽健康保險(xiǎn)部農(nóng)合辦，幾乎所有的辦公室都堆滿了來自洛陽(yáng)市各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院的病歷，李繼的報(bào)銷資料和病歷也在其中。

工作人員要依據(jù)新農(nóng)合報(bào)銷目錄、臨床路徑指南等等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)審核每一份送來的病歷，包括是否存在不合理用藥、不適當(dāng)檢查，是否屬于報(bào)銷范圍等等。一旦發(fā)現(xiàn)有不合理收費(fèi)將被扣除，醫(yī)院將無(wú)法獲得對(duì)應(yīng)比例的新農(nóng)合資金。

“不過，我們扣款只是第一步，需要醫(yī)院再確認(rèn)是否對(duì)扣款有疑義。”洛陽(yáng)人壽農(nóng)合辦主任董偉平告訴本報(bào)記者。

“我們會(huì)對(duì)扣款進(jìn)行復(fù)議，如果是醫(yī)生的責(zé)任，則扣款由醫(yī)生承擔(dān);如果是醫(yī)院管理上的問題，則由醫(yī)院來承擔(dān)?！甭尻?yáng)市第一人民醫(yī)院農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人表示。

保險(xiǎn)公司對(duì)病歷100%的審核，無(wú)疑對(duì)醫(yī)院的管理形成了倒逼機(jī)制。洛陽(yáng)市中心醫(yī)院農(nóng)合辦主任張耀宏告訴記者，醫(yī)院目前有4個(gè)人專門負(fù)責(zé)病歷審核?！耙?yàn)獒t(yī)院墊付的病人報(bào)銷，資金壓力也比較大，希望減少問題的發(fā)生、縮短審核周期?！睆堃暾f。

如果保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院各執(zhí)一詞爭(zhēng)執(zhí)不下，最后則由衛(wèi)生行政部門組織專家進(jìn)行評(píng)議。

在保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的報(bào)銷材料審核結(jié)束，醫(yī)院亦確認(rèn)無(wú)異議的情況下，衛(wèi)生行政部門再進(jìn)行一次復(fù)核。通過后，保險(xiǎn)公司將新農(nóng)合報(bào)銷資金撥付醫(yī)院。此時(shí)，醫(yī)院方可獲得事前墊付給李繼報(bào)銷的那3000多塊錢的補(bǔ)貼。

1000萬(wàn)與160萬(wàn)

整個(gè)新農(nóng)合審核報(bào)銷的流程中，除在最后環(huán)節(jié)監(jiān)控資金撥付外，鮮有洛陽(yáng)市衛(wèi)生行政部門的身影。這也正是醫(yī)保管辦分開，政府購(gòu)買服務(wù)的典型特征。

“如果按照傳統(tǒng)經(jīng)辦方式，每個(gè)縣區(qū)都要設(shè)有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而且都要與醫(yī)院?jiǎn)为?dú)對(duì)接。有關(guān)資金的檢查都要由我們農(nóng)衛(wèi)科進(jìn)行，那人員就不只是我們現(xiàn)在這四五個(gè)人了，而且?guī)资叶c(diǎn)醫(yī)院查一圈下來少說得個(gè)把月。”梁宏沛向記者描述了一個(gè)傳統(tǒng)新農(nóng)合經(jīng)辦圖景。

而目前，洛陽(yáng)市五縣七區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦全部由洛陽(yáng)人壽承擔(dān)，政府只需要向其分批支付委托管理費(fèi)即可。

按照《洛陽(yáng)市新農(nóng)合補(bǔ)助支付業(yè)務(wù)承辦委托協(xié)議》，洛陽(yáng)市政府每年按洛陽(yáng)人壽承辦縣區(qū)參合農(nóng)民1.1元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付委托管理費(fèi)。該筆費(fèi)用由市財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)資金予以支付。

“洛陽(yáng)財(cái)政局和人社局做過測(cè)算，如果全部由政府經(jīng)辦，政府需要增加上百人的編制，每年要支出的財(cái)政成本大約1000多萬(wàn)。而現(xiàn)在，政府只需要每年支付160萬(wàn)左右的委托管理費(fèi)即可?！标惥S剛說。

衛(wèi)生行政部門不再直接承擔(dān)醫(yī)保的經(jīng)辦業(yè)務(wù)后，主要職責(zé)就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

洛陽(yáng)市制定了針對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核辦法履約保證金和違約處罰機(jī)制。政府從每年撥付給洛陽(yáng)人壽的委托管理費(fèi)當(dāng)中扣除10%的資金，用于履約保證金。一旦出現(xiàn)審核病歷差錯(cuò)過多、審核周期過長(zhǎng)等狀況，政府將從履約保證金中扣除比例不等的資金予以處罰。

不過，隨著醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷水平都大幅提高，醫(yī)療需求快速釋放，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的病歷審核壓力逐漸增大。董偉平坦言：“如此快的增長(zhǎng)速度，我們很難將100%病歷審核的制度維持下去?！?/P>

對(duì)此，梁宏沛表示，未來改為抽檢的可能性很大?！拔覀?cè)诳紤]按照醫(yī)院這幾年的表現(xiàn)劃分等級(jí)。等級(jí)比較高的就可以免檢或少檢，而等級(jí)低的醫(yī)院則仍需要全部檢查?！绷汉昱嬲f。

此外，衛(wèi)生行政部門則繼續(xù)承擔(dān)新農(nóng)合基金的管理?！拔覀兘⒘四甓刃罗r(nóng)合基金回繳財(cái)政專戶制度。結(jié)余基金審計(jì)無(wú)疑后，連同利息一并回繳各縣區(qū)財(cái)政新農(nóng)合基金專戶，保證年度結(jié)余基金和利息的及時(shí)結(jié)算、結(jié)存，保障基金安全。”梁宏沛說。

醫(yī)保管辦分開探路者： 新農(nóng)合“洛陽(yáng)模式”

如何保障新農(nóng)合基金安全

如何保障新農(nóng)合基金的安全，是商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦初期各方博弈的焦點(diǎn)。而醫(yī)保體制管辦分開改革本身，也涉入了醫(yī)改的深水區(qū)。

“商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦是當(dāng)時(shí)連維良書記力推的改革。他2006年2月調(diào)到洛陽(yáng)市，新農(nóng)合的改革在2007年初就正式啟動(dòng)?！标惥S剛說。

當(dāng)時(shí)，連維良調(diào)入洛陽(yáng)，實(shí)際是帶著新鄉(xiāng)新農(nóng)合改革的經(jīng)驗(yàn)而來。

在洛陽(yáng)模式之前，新鄉(xiāng)因?yàn)樵囁虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦，已經(jīng)形成了知名的“新鄉(xiāng)模式”。主政鄭州期間(2010年7月-2012年2月)，連維良也繼續(xù)推廣商保參與醫(yī)保經(jīng)辦的政策。

商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的思路，也最終得到了決策層的認(rèn)可，并被寫入了2009年出臺(tái)的國(guó)家新醫(yī)改方案當(dāng)中。這一原則在醫(yī)改“十二五”規(guī)劃仍得到延續(xù)。

不過，這一思路最初在洛陽(yáng)市推行時(shí)，卻并沒有立即得到洛陽(yáng)當(dāng)?shù)啬酥梁幽鲜∠嚓P(guān)部門的認(rèn)可。

當(dāng)時(shí)，河南省衛(wèi)生部門主要的擔(dān)憂是，改革后如何確保新農(nóng)合基金安全?！昂芏嗖块T找我們談話，主要關(guān)心商保參與后如何運(yùn)行，基金安全如何保證?！标惥S剛說。

我國(guó)新農(nóng)合起步于2003年，而新鄉(xiāng)的改革則始于2004年。在衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》當(dāng)中，并沒有與此相關(guān)的內(nèi)容。新鄉(xiāng)的做法的確是開了先河。

“當(dāng)時(shí)討論的焦點(diǎn)是新農(nóng)合資金直接撥付保險(xiǎn)公司專戶，還是保留在財(cái)政專戶?！绷汉昱嬲f。在經(jīng)過反復(fù)討論之后，洛陽(yáng)市最終確定新農(nóng)合基金仍保留在財(cái)政專戶，而保險(xiǎn)公司則負(fù)責(zé)審核以及支付。

這就形成了后來洛陽(yáng)模式的基本形式：政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、管辦分離。洛陽(yáng)市后來的城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)也基本參照此模式推行。

保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部2009年的調(diào)研報(bào)告指出，新鄉(xiāng)新農(nóng)合5年來，運(yùn)行平穩(wěn)，沒有發(fā)生一起重大違規(guī)行為;洛陽(yáng)則實(shí)現(xiàn)了市級(jí)醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)保，參保病人在出院時(shí)即可直接報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。

新醫(yī)改方案公布后，保監(jiān)會(huì)也隨即印發(fā)了《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見 積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》。2009年8月20日，“保險(xiǎn)業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)研討會(huì)”在洛陽(yáng)召開，國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部和人保部等幾個(gè)醫(yī)改主要部門均參會(huì)。

“不過直到這個(gè)時(shí)候，很多中央部委的人士仍然對(duì)洛陽(yáng)的這種改革持保留態(tài)度?！币晃划?dāng)時(shí)參會(huì)的人士告訴記者。但這次會(huì)議，給了連維良一個(gè)系統(tǒng)闡述醫(yī)保體制改革必要性的機(jī)會(huì)。

連維良認(rèn)為，第一，社會(huì)保障事業(yè)專業(yè)性很強(qiáng)，需要專業(yè)化的管理隊(duì)伍;第二，政府需要改變提供公共服務(wù)的方式，應(yīng)實(shí)行政府向社會(huì)購(gòu)買服務(wù);第三，政府部門最適宜的角色是監(jiān)管，社會(huì)保障必須走管辦分離的道路。

此后，相關(guān)部委對(duì)洛陽(yáng)模式的認(rèn)可程度越來越高。2010年底，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合召開的商保參與新農(nóng)合經(jīng)辦廣州會(huì)議上，洛陽(yáng)被確定為四個(gè)國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系試點(diǎn)城市之一。2011年10月，鄭州啟動(dòng)商保經(jīng)辦新農(nóng)合時(shí)，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)劉謙到場(chǎng)并致辭。

改革要趁體制未固化

新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)的醫(yī)保體制改革起步較早，均是在新農(nóng)合初創(chuàng)時(shí)期。連維良認(rèn)為，改革的最佳時(shí)機(jī)是體制初創(chuàng)時(shí)期，沒有原有體制的包袱，而一旦體制成形后再去改變就會(huì)非常困難。

洛陽(yáng)現(xiàn)轄9縣(市)7區(qū)，其中4個(gè)縣自2003年起開始按照傳統(tǒng)衛(wèi)生部門統(tǒng)管的模式，推行新農(nóng)合;其余5縣7區(qū)，則在2007年起試行商業(yè)醫(yī)保參與新農(nóng)合經(jīng)辦的新模式。兩套模式并行至今。

在4個(gè)實(shí)行傳統(tǒng)模式的縣，由于推行改革時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員已經(jīng)到位，改革難度較大?！凹热蝗绱宋覀円膊⒉患庇诎堰@個(gè)四個(gè)縣改掉。”梁宏沛說，“現(xiàn)在就是讓這兩種模式在實(shí)踐中比較、競(jìng)爭(zhēng)，等優(yōu)劣顯現(xiàn)，問題也就自然解決了。”

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保改革也呈現(xiàn)了相似的特點(diǎn)。我國(guó)自1998起便開始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，洛陽(yáng)市目前僅在伊川一個(gè)縣推行了由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保;而起步較晚的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(2007年)，目前由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到86.34萬(wàn)人，占總數(shù)的90%。

隨著醫(yī)改“十二五”規(guī)劃的出臺(tái)，醫(yī)改新時(shí)期的工作已經(jīng)啟動(dòng)。

國(guó)務(wù)院剛剛印發(fā)了2012年醫(yī)改的主要工作安排，其中要求衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”

前述衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等四部門聯(lián)合出臺(tái)的指導(dǎo)意見認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)改和醫(yī)保體系建設(shè)的重要方式和途徑;同時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也是改革政府提供服務(wù)方式、創(chuàng)新社會(huì)事業(yè)管理的有益探索。