0571-22931819
一是建立科學(xué)嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管制度。對零星報(bào)銷采用雙審復(fù)核制，即A崗位受理并進(jìn)行初審，B崗位進(jìn)行復(fù)核，由社險(xiǎn)辦主任簽字確認(rèn)。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用采用雙審復(fù)核制，并進(jìn)行年度醫(yī)療審核崗位輪崗。醫(yī)療費(fèi)用支付采取分級支付制度，一萬元以內(nèi)費(fèi)用由社險(xiǎn)辦分管副主任簽字確認(rèn)，大于一萬元的醫(yī)療費(fèi)用由社險(xiǎn)辦主任簽字確認(rèn)。大額疑難醫(yī)療費(fèi)用采用科室、單位會審制，建立局醫(yī)保科、社險(xiǎn)辦、新農(nóng)合三科室（單位）會審，建立了大額爭議費(fèi)用處理小組，對大額疑難費(fèi)用進(jìn)行研究處理。
二是建立認(rèn)真嚴(yán)肅的全面監(jiān)督體系。建立由人力社保、藥監(jiān)、財(cái)政、公安、衛(wèi)生、物價(jià)等六部門組成的醫(yī)保“亮劍”專項(xiàng)行動領(lǐng)導(dǎo)小組，對醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)開展集中檢查。完善兩定機(jī)構(gòu)日常巡查制度，開展兩定機(jī)構(gòu)檢查周活動，每個(gè)月利用一周時(shí)間，對兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查、突擊檢查，對違規(guī)行為堅(jiān)決制止并依法嚴(yán)肅處理，對違規(guī)苗頭性問題及時(shí)提醒。尤其在定點(diǎn)藥店和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，采取高壓嚴(yán)管的辦法，引入足球比賽“紅黃牌”制度，平時(shí)檢查第一次違規(guī)的，在作出相應(yīng)處罰的同時(shí)給予黃牌警告，對于第二次違規(guī)被黃牌警告的，“兩黃變一紅”取消定點(diǎn)資格，對于嚴(yán)重違反兩定機(jī)構(gòu)管理辦法的，直接給予紅牌取消定點(diǎn)資格。
三是建立高效嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹悄芄芾砥脚_。探索建立醫(yī)保智能審核平臺，建立醫(yī)保智能審核模塊，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)審核規(guī)則及業(yè)務(wù)指標(biāo)，對兩定機(jī)構(gòu)上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全面審核，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，明確違規(guī)部分直接扣款，疑似部分進(jìn)行人工復(fù)核，對醫(yī)保報(bào)銷行為進(jìn)行事后復(fù)核、事后監(jiān)督。建立就診信息事前提醒模塊，參保人員就診時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將近3個(gè)月的就診信息和剩余藥量情況推送到醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就診信息共享，避免重復(fù)檢查、重復(fù)治療、重復(fù)用藥等醫(yī)療浪費(fèi)行為，對醫(yī)保報(bào)銷行為進(jìn)行事前提醒、事前監(jiān)督。
標(biāo)簽： 醫(yī)?；?/a>人力社保社保局社保醫(yī)保
