本月底，咸陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作將正式啟動(dòng)，新農(nóng)合參合人員住院費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分中的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最低報(bào)銷50%，最高可報(bào)90%，年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷封頂線40萬(wàn)元。

保障范圍：居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員

新生兒出生當(dāng)年隨母親享受大病保險(xiǎn)

6月13日，記者從咸陽(yáng)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室獲悉，為解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，咸陽(yáng)市將從本月底正式啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，目前正進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公開(kāi)招標(biāo)。市醫(yī)改辦主任張塊社介紹，凡參加咸陽(yáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合并全額繳費(fèi)的參保（合）人，均納入大病保險(xiǎn)保障對(duì)象，“農(nóng)村新生兒出生當(dāng)年，隨參加新農(nóng)合的母親享受基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。”大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。這是繼去年咸陽(yáng)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)后實(shí)施的又一重要惠民措施。值得注意的是，2014年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，2015年起將與新農(nóng)合一起并軌到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)中。

籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每年25元

參保參合人員不用另行交錢(qián)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，“這就相當(dāng)于二次報(bào)銷，很好地解決了參保、參合人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”張塊社說(shuō)。

張塊社介紹，2014年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人25元，以后將根據(jù)咸陽(yáng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平及大病保險(xiǎn)保障水平等逐步提高。

大病保險(xiǎn)基金主要從新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的政府補(bǔ)助資金中提取，其次利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，結(jié)余不足時(shí)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬邪幢壤齽潛芙鉀Q，“參保和參合人員自身不用再另行繳費(fèi)。”

報(bào)銷比例：最低50%最高90%

起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬(wàn)元

2014年咸陽(yáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬(wàn)元。城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到1萬(wàn)元以上部分，起付大病醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)實(shí)際發(fā)生的自付醫(yī)療費(fèi)用分段按比例報(bào)銷，最低50%，最高90%，年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷封頂線為40萬(wàn)元。“對(duì)特重大疾病患者實(shí)行先預(yù)付、后結(jié)算的管理模式。先將費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證患者治療，待年終一次性結(jié)算。”張塊社說(shuō)。

張塊社稱，假設(shè)參保、參合人員今年住了兩次院，第一次報(bào)銷完自付部分花了10萬(wàn)元，第二次自付部分花了6萬(wàn)元，共16萬(wàn)元。經(jīng)審核，自付部分的16萬(wàn)元全是合規(guī)費(fèi)用，按政策超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分可報(bào)銷，該人員就能報(bào)銷15萬(wàn)元的90%，即13.5萬(wàn)元。

這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指的是年度內(nèi)，城鄉(xiāng)參保參合居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，由參保參合個(gè)人自付的符合咸陽(yáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。

像下列情況就不在大病保險(xiǎn)范圍：1.門(mén)診（含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目等）、急診醫(yī)療；2.未經(jīng)新農(nóng)合、醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療（市域外突發(fā)性疾病除外）；3.各類意外傷害及因工（公）負(fù)傷類的醫(yī)療；4.在零售藥店購(gòu)藥；5.使用超出《國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年）》、《陜西省二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥品目錄》范圍以外的藥品；6.各類器官、組織移植的器官源和組織源；7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限量限價(jià)規(guī)定；8.新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；9.超過(guò)國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；10.對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國(guó)家、省、市另有規(guī)定的除外）。

承辦方式：政府主導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦

提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)

與城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)不同，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，將從服務(wù)上探索大病保險(xiǎn)的新模式，目前正通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

張塊社介紹，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

今年，咸陽(yáng)將全面開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，初步建立城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌的大病保險(xiǎn)制度，實(shí)際支付比例不低于50%。“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助無(wú)縫銜接，力爭(zhēng)到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付比例逐步提高到不低于70%。

需注意的是，本次咸陽(yáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象既包括參加新農(nóng)合的參合人，也包含城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人。但由于去年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)先行實(shí)施，所以目前仍按《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》（咸政辦發(fā)〔2013〕68號(hào)）執(zhí)行，明年起將與新農(nóng)合一起并軌到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)中。