《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(修訂稿)》
　　為貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》(2011年7月1日實(shí)施)，完善我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，更好地保障參保人醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，市人力資源保障局草擬了《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(修訂稿)》報(bào)我辦審查。為廣泛聽取社會(huì)公眾的意見，提高立法質(zhì)量，現(xiàn)將該規(guī)章修訂稿公開征求社會(huì)各界意見。歡迎社會(huì)各界和廣大市民提出意見和建議，并于5月30日前通過信函或者電子郵件等方式反饋我辦。
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　　深圳市人民政府法制辦公室
　　二O一二年五月四日
 
　　深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(修訂稿)
　　第一章 總 則
　　第一條[目的] 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，保障其基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
　　第二條[醫(yī)保體系]　本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
　　政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)、綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。
　　政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，鼓勵(lì)、支持建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第三條[基本原則] 醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
　　第四條[主管部門和相關(guān)部門] 市人力資源保障行政部門(以下簡稱市人力資源保障部門)主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
　　市政府相關(guān)部門應(yīng)按照各自職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
　　第五條[監(jiān)督機(jī)構(gòu)] 市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理情況實(shí)行監(jiān)督。
　　第六條[調(diào)整] 市政府可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的比例、待遇等做相應(yīng)的調(diào)整。
　　第二章 參保及繳費(fèi)
　　第七條[適用范圍] 本市所有用人單位應(yīng)為其職工參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位應(yīng)為其本市戶籍的職工參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)并為其非戶籍人員選擇參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)、綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民及本市戶籍一至四級(jí)重度殘疾居民參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　未達(dá)法定退休年齡前具有本市戶籍且滿18周歲的非從業(yè)居民可參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)或統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)。達(dá)法定退休年齡后具有本市戶籍，且沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非從業(yè)居民，可申請(qǐng)參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少兒、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制?？粕?、本科生、研究生參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)滿15年的人員參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)，未滿15年的人員參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　達(dá)法定退休年齡并辦理繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的本市戶籍人員，在繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn);達(dá)法定退休年齡并在本市辦理繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的非本市戶籍人員，在繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間可參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)或統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　市政府規(guī)定的其他人員可參照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第八條[在職人員參保繳費(fèi)] 職工參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)的，以本人月工資總額的8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)。
　　職工參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)的，以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.2%;
　　職工參加綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)的，以本市上年度在崗職工月平均工資0.3%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.2%，個(gè)人繳交0.1%。
　　職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳交部分由參保單位代扣代繳。
　　第九條[學(xué)生及未成年人參保繳費(fèi)] 符合第七條第五款條件的人員參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)，按月繳費(fèi)。其中學(xué)校學(xué)生、幼兒園幼兒由其所在學(xué)校或幼兒園于每年9月份統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本市戶籍未滿18周歲且未在校在園的非從業(yè)居民到其戶籍所在地的街道辦事處辦理參保手續(xù)。
　　第十條[本市戶籍非從業(yè)居民參保繳費(fèi)] 未達(dá)法定退休年齡前具有本市戶籍的非從業(yè)居民參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡和已達(dá)法定退休年齡的分別以繳費(fèi)基數(shù)的8%和11.5%為標(biāo)準(zhǔn)，由其本人按月繳交。參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi);
　　達(dá)法定退休年齡后具有本市戶籍，且沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍非從業(yè)居民，可申請(qǐng)參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)，由本人以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%按月繳交。
　　第十一條【低保人員參?！肯硎茏畹蜕畋Ｕ洗龅谋臼袘艏菑臉I(yè)居民參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)，由民政部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù);本市戶籍一至四級(jí)殘疾人參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)，由殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，具體辦法由市政府另行制定。
　　第十二條[領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金人員參保繳費(fèi)] 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)，以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%為標(biāo)準(zhǔn)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月為其繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
　　第十三條[退休人員繳費(fèi)]　在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，參加醫(yī)療保險(xiǎn)且在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定年限的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
　　2012年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年;2013年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿11年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿17年,2014年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿19年;2015年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿21年;2016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿14年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿23年;2017年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年。
　　前款人員退休時(shí)不滿繳費(fèi)年限的，需繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定的年限;繼續(xù)繳費(fèi)的，可選擇參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)或統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)。參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其個(gè)人按其退休金的11.5%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其個(gè)人按本市上年度在崗職工平均工資的0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)。
　　第十四條[退休人員參保形式]　 符合第十三條第一款規(guī)定的人員，按以下方式享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
　　(一)參保人參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)滿15年的，停止繳費(fèi)后可繼續(xù)享受綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
　　(二)參保人參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)不滿15年的，停止繳費(fèi)后可享受統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;其也可繼續(xù)繳納綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)享受綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并在繳納綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿15年后停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第十五條[延繳延退人員繳費(fèi)]　達(dá)到法定退休年齡并辦理繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的本市戶籍人員，在繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的11.5%為標(biāo)準(zhǔn)，由其本人按月繳交;在繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)期間參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)。
　　第十六條[行業(yè)統(tǒng)籌人員] 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由原用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年一次性繳足統(tǒng)賬式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　第十七條[地補(bǔ)參保繳費(fèi)] 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)和統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，達(dá)到法定退休年齡的人員由其本人繳交，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
　　第十八條[不得重復(fù)參保情形] 流動(dòng)就業(yè)人員按照國家規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)享受待遇;其中在市外已離退休的人員應(yīng)在退休所在地參加醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇，不得參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第十九條[參保登記]　本市用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記及參保手續(xù)。
　　滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，由本人向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人參保手續(xù)。
　　未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，由戶籍所在地的街道辦事處統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
　　本市托幼機(jī)構(gòu)和中小學(xué)校在冊(cè)少兒、本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)、科研院所中的全日制?？粕?、本科生、研究生，由所在學(xué)校向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
　　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。
　　第二十條[參保中斷處理] 用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)交。
　　本市戶籍參保人因工作變動(dòng)，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可由本人繼續(xù)繳納。
　　連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算。
　　在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)，自重新參保之月起重新計(jì)算其連續(xù)參保年限。
　　第二十一條[醫(yī)保形式轉(zhuǎn)換] 參保單位可以選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)形式，但在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式。
　　參保人參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可以合并計(jì)算。
　　第三章 基金管理
　　第二十二條[基金組成] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
　　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。
　　醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理的具體辦法由市政府另行制定。
　　第二十三條 [基金存放管理] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。
　　第二十四條[基金收支原則] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。
　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。
　　財(cái)政應(yīng)對(duì)本市戶籍非從業(yè)居民、少年兒童和大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。
　　第二十五條[基金來源] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：
　　(一)參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;
　　(三)財(cái)政補(bǔ)貼;
　　(四)其他收入。
　　第二十六條[醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支] 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。
　　第二十七條[基金利息計(jì)算] 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息。
　　第二十八條[基金用途] 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項(xiàng)目。
　　第二十九條[綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分賬] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：
　　(一)參保人未達(dá)法定退休年齡的，不滿45周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入個(gè)人賬戶，45周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%計(jì)入個(gè)人賬戶;
　　(二)參保人已達(dá)法定退休年齡的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶。停止繳費(fèi)仍可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，計(jì)入個(gè)人賬戶的繳費(fèi)基數(shù)為本市上年度在崗職工月平均工資的60%，費(fèi)用從大病統(tǒng)籌基金中支付;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)繳費(fèi)年限;
　　綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。
　　第三十條[統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分賬] 統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)和綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別劃入建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金、調(diào)劑金和大病統(tǒng)籌基金。社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付參保人在選定社康中心發(fā)生的門診費(fèi)用，調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑，大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。
　　劃入門診統(tǒng)籌基金、調(diào)劑金和大病統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源保障部門結(jié)合基金收支情況另行制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
　　第三十一條[醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)] 參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)其養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取地不在本市的，除辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，應(yīng)將其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到其退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
　　參保人跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　參保人跨地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);轉(zhuǎn)入地未建立個(gè)人賬戶的，個(gè)人賬戶余額可一次性發(fā)還給本人。
　　綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人出國定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)可終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。
　　參保人死亡的，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
　　一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)尚未劃入個(gè)人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
　　第三十二條[異地定居退休人員的個(gè)人賬戶及劃入門診統(tǒng)籌基金的金額處理] 綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);個(gè)人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶;之后其每月應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十八條第二款和第五十條規(guī)定的待遇。
　　統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人退休后在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的銀行賬戶，不再享受本辦法第五十四條規(guī)定的待遇。
　　第四章 參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診
　　第三十三條[就醫(yī)原則]　參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社康中心就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡。
　　綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
　　統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
　　綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，有特殊情況的，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療;按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
　　第三十四條[選定社康中心] 統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)、綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位，以及無用人單位的統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，應(yīng)選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);14周歲以下的統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人也可選定市內(nèi)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);參保人可變更所選定的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并自變更的次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
　　第三十五條[綁定式醫(yī)保轉(zhuǎn)診原則] 綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院時(shí)因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專科特長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
　　第三十六條[市外轉(zhuǎn)診原則] 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：
　　(一)所患病種屬于市人力資源保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;
　　(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;
　　(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
　　第三十七條[市外轉(zhuǎn)診手續(xù)] 符合市外轉(zhuǎn)診條件的參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)：
　　(一)由本市收診的市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診理由;
　　(二)由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》;
　　(三)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治;其中屬于市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，需經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
　　綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)往市外就診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。
　　接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　第三十八條[市外再轉(zhuǎn)診程序] 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　第三十九條[長期在外地人員的就醫(yī)原則]　退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在戶籍所在地或另一長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
　　長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人及本市直通車企業(yè)參保人應(yīng)在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
　　上述人員在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人現(xiàn)金支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
　　第四十條[到定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的費(fèi)用處理] 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定處理：
　　(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金記賬范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬;
　　(二)屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;
　　(三)使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣。
　　第四十一條 [到結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷的費(fèi)用]　統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)和綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：
　　(一)因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用;
　　(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用;
　　(三)就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會(huì)保障卡》損壞等原因不能記賬的。
　　第四十二條[到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的范圍] 參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：
　　(一)就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會(huì)保障卡》損壞等原因不能記賬的;
　　(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;
　　(三)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
　　第四十三條[到市社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷的費(fèi)用]　參保人在第四十一條、第四十二條規(guī)定情形外發(fā)生的現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。
　　第四十四條[報(bào)銷時(shí)限及所需資料] 參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日(住院從出院日)起12個(gè)月內(nèi)按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》的規(guī)定提交相關(guān)資料辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理。
　　第五章 待 遇
　　第四十五條[待遇享受時(shí)間] 參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶余額。
　　本市戶籍的新生兒在入戶之日起1個(gè)月以內(nèi)辦理參保手續(xù)的，且能夠提供出生證明和母親身份證復(fù)印件的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。入戶之日起1個(gè)月以后辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第四十六條[待遇范圍] 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　第四十七條[藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍] 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄按照國家及廣東省人力資源保障部門公布的目錄執(zhí)行。
　　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市人力資源保障部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。
　　特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市人力資源保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。
　　第四十八條[個(gè)人賬戶的使用范圍] 綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由其個(gè)人自付。
　　參保人參加綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付門診費(fèi)用(不含按規(guī)定應(yīng)自費(fèi)部分費(fèi)用)超過市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
　　享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第五十條規(guī)定的待遇。
　　第四十九條[個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)] 綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：
　　(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;
　　(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;
　　(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;
　　(四)國家、廣東省、市政府規(guī)定的其它費(fèi)用。
　　第五十條[統(tǒng)賬醫(yī)保社康中心門診待遇] 綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，70%由其本人個(gè)人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：
　　(一)口腔科治療費(fèi)用;
　　(二)康復(fù)理療費(fèi)用;
　　(三)大型設(shè)備檢查治療費(fèi)用;
　　(四)市政府規(guī)定的其它項(xiàng)目費(fèi)用。
　　第五十一條[統(tǒng)賬醫(yī)保門診大型設(shè)備待遇] 綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費(fèi)用的80%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
　　大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法由市人力資源保障部門另行制定。
　　第五十二條[門診大病和輸血待遇] 參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血的門診治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，記賬比例與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿3年的、滿3年不滿6年的、滿6年以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的記賬比例分別為60%、75%、90%。
　　前款規(guī)定的參保人在2012年6月30日之前已經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別按90%和80%記賬。
　　第五十三條[門診輸血費(fèi)待遇] 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)和綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人70%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
　　第五十四條[復(fù)合式醫(yī)保和綁定式醫(yī)保門診待遇] 統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)、綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診(含急診)費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
　　(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;
　　(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元;
　　(三)參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷;在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的上述情形除外的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
　　社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每個(gè)統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人或綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療(含急診搶救)費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。
　　第五十五條[住院醫(yī)療費(fèi)用記賬] 參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，達(dá)到法定退休年齡的人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
　　參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，達(dá)到法定退休年齡的人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
　　參保人住院時(shí)，因病情需要做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的，屬于國產(chǎn)材料或進(jìn)口材料的，分別按其實(shí)際價(jià)格的90%或60%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍;市人力資源保障部門已公布普及型價(jià)格的，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍的金額最高不超過其普及型價(jià)格;
　　綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍的金額，最高不超過市價(jià)格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍的金額，最高不超過市價(jià)格主管部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。
　　第五十六條[住院起付線]　按照醫(yī)院不同級(jí)別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為300元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。
　　屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金不予支付。
　　參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。
　　第五十七條[基本醫(yī)保的最高支付限額] 每醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額按參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限確定，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的、滿6年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工年平均工資的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。
　　第五十八條[基本醫(yī)保住院支付比例] 綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金全額支付。
　　綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級(jí)別支付不同的比例，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。
　　綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用的90%報(bào)銷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行記賬。
　　第五十九條[地方補(bǔ)充醫(yī)保退休人員補(bǔ)貼] 參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿15年的退休人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助500元，并按月支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，劃入其社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算賬戶，用于其本人的健康體檢。按月支付醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：參保人未滿70周歲的，每月20元;滿70周歲的，每月40元。
　　第六十條[地方補(bǔ)充醫(yī)保最高支付限額] 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。
　　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限按參保人在本市實(shí)際參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)年限計(jì)算。
　　第六十一條[地方補(bǔ)充醫(yī)保支付比例] 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%：
　　(一)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用;
　　(二)在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。
　　第六十二條[長期在外地人員的醫(yī)療費(fèi)用處理] 本辦法第三十九條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)應(yīng)從其個(gè)人賬戶扣減。
　　第六十三條[醫(yī)療費(fèi)用降低比例支付情形] 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、備案，到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍申請(qǐng)報(bào)銷的，報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定分別降低10個(gè)百分點(diǎn)、20個(gè)百分點(diǎn)：
　　(一)綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費(fèi)用、普通門診輸血費(fèi)用、本辦法第五十二條規(guī)定情形的醫(yī)療費(fèi)用;
　　(二)統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)、綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用、普通門診輸血費(fèi)用、本辦法第五十二條規(guī)定情形的醫(yī)療費(fèi)用;
　　綁定式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到到結(jié)算醫(yī)院外的我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍申請(qǐng)報(bào)銷的，報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定分別降低10個(gè)百分點(diǎn)。
　　統(tǒng)籌式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到到結(jié)算醫(yī)院外的我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)用申請(qǐng)報(bào)銷的，報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定降低10個(gè)百分點(diǎn)。
　　第六十四條[出院費(fèi)用確定]　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按變更前醫(yī)療保險(xiǎn)形式待遇享受。
　　參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
　　第六十五條[醫(yī)?；鸩恢Ц肚闆r] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：
　　(一)除本辦法第四十九條規(guī)定情形外自購藥品的;
　　(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;
　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
　　(五)到國外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;
　　(六)國家、廣東省規(guī)定的基金不予支付的情形。
　　第六十六條[醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由第三人支付情形] 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可在事故或傷害發(fā)生之日起6個(gè)月后，申請(qǐng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付醫(yī)療費(fèi)用并提供相關(guān)資料，同時(shí)還需提供以下相應(yīng)的證明：
　　(一) 屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安部門證明;
　　(二) 屬于交通事件的，應(yīng)提供交通管理部門證明;
　　(三)屬于第三方責(zé)任造成的，應(yīng)提供主管部門的證明或人民法院的裁定判決書。
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社保機(jī)構(gòu)可向第三方進(jìn)行追償，也可以通過購買責(zé)任險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)療費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)或委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追償?shù)谌綉?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，所需經(jīng)費(fèi)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
　　第六十七條[醫(yī)?；鸩恢貜?fù)支付情形] 參保人重復(fù)參保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療、居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付;
　　參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已由商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的，我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金不重復(fù)支付，但對(duì)其報(bào)銷不足的部分予以報(bào)銷。
　　第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
　　第六十八條[定點(diǎn)資格選定原則] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。
　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕;非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會(huì)信譽(yù)較好的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)較好的零售藥店作為定點(diǎn)零售藥店。
　　第六十九條 [談判機(jī)制] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可通過談判、招標(biāo)的方式，擇優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。
　　第七十條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件] 醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
　　(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;
　　(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;
　　(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;
　　(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備。
　　企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
　　第七十一條[定點(diǎn)藥店申請(qǐng)條件] 零售藥店符合以下條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店：
　　(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;
　　(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;
　　(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;
　　(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;
　　(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師(含中藥師)以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員在崗服務(wù);
　　(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備;
　　在同等條件下，連鎖直營藥店和可24小時(shí)提供服務(wù)的、不經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
　　第七十二條[申請(qǐng)受理及評(píng)定] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要增加定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)和定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)制定并公布新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的計(jì)劃;醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所公布的計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
　　第七十三條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理及等級(jí)評(píng)定] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每兩年進(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定，評(píng)定的結(jié)果予以公布。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
　　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源保障部門另行制定。
　　第七十四條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療服務(wù)原則] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
　　第七十五條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　第七十六條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店內(nèi)部管理] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。
　　第七十七條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的信息公開] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。
　　第七十八條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的單據(jù)備查] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間至少兩年以上，以備市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。
　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間至少兩年以上，以備市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。
　　第七十九條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。
　　第八十條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人身份查驗(yàn)] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡，有疑義的，可要求參保人提供身份證明;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人住院就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡及其身份;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人身份相符的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記賬;參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)參保人身份不相符，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
　　第八十一條[醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格管理] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師認(rèn)定合格后，授予其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)師給為我市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用納入社會(huì)保險(xiǎn)基金記賬范圍，未獲得社會(huì)保險(xiǎn)處方權(quán)醫(yī)生開具處方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可不予支付。
　　第八十二條[定點(diǎn)零售藥店對(duì)個(gè)賬購藥管理] 定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購買藥品時(shí)，應(yīng)審查以下內(nèi)容：
　　(一)參保人使用的社會(huì)保障卡應(yīng)為參保人本人所有;
　　(二)參保人購買處方藥時(shí)應(yīng)具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方;
　　(三)參保人購買非處方藥時(shí)，其個(gè)人賬戶積累額應(yīng)達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資。
　　第八十三條[社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院藥店的費(fèi)用結(jié)算原則] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定或協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。
　　醫(yī)療費(fèi)用支付方式可采取服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)、病種付費(fèi)、按人頭門診定額包干付費(fèi)或總額預(yù)付付費(fèi)等方式。
　　第八十四條[獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。
　　社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給綁定社康中心后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用，具體辦法由市人力資源保障部門另行制定。
　　第七章 監(jiān)督檢查
　　第八十五條[基金管理信息公開] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。
　　第八十六條[外部監(jiān)督原則] 財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。
　　第八十七條[衛(wèi)生部門的監(jiān)管]　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。
　　第八十八條[相關(guān)職能部門的監(jiān)管] 市價(jià)格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督。
　　市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。
　　第八十九條[醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，開展下列工作：
　　(一)為市人力資源保障部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見;
　　(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;
　　(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病等提供專家意見;
　　(四)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行全面評(píng)估;
　　(五)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指派的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
　　醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
　　第九十條[參保情況公開] 社保機(jī)構(gòu)應(yīng)每年向參保人提供參保權(quán)益記錄，告知其醫(yī)療保險(xiǎn)參保及消費(fèi)情況。
　　參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況每半年向職工公布。
　　參保單位和參保人有權(quán)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇給付等情況。
　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人查詢提供便利。
　　第九十一條[社會(huì)監(jiān)督] 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。
　　舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，具體辦法另行制定。
　　第九十二條[監(jiān)管要求] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。社保機(jī)構(gòu)可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或協(xié)管人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不能按規(guī)定要求提供或者提供全部資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。
　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行檢查時(shí)，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料;可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。
　　第九十三條[社會(huì)保障卡的管理] 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。參保人丟失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行墊付并在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或結(jié)算醫(yī)院申請(qǐng)報(bào)銷或補(bǔ)記賬，其中綜合式醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按本辦法的規(guī)定從其個(gè)人賬戶中扣減。
　　第九十四條[丟失社會(huì)保障卡的責(zé)任承擔(dān)] 參保人的社會(huì)保障卡丟失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡丟失未掛失導(dǎo)致其卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶金額損失由其本人承擔(dān)。
　　第九十五條[出院日期確定] 參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院日期發(fā)生爭議的，均可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)調(diào)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可要求醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)提出專家意見，自受理之日起在10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。
　　第八章 法律責(zé)任
　　第九十六條[用人單位的法律責(zé)任]　用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付;影響參保人連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
　　第九十七條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店違約的法律責(zé)任] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
　　第九十八條[部門之間通報(bào)] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定或醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的，市價(jià)格、藥品、衛(wèi)生管理部門按有關(guān)規(guī)定處理后，應(yīng)將處理結(jié)果及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)。
　　第九十九條[參保單位弄虛作假的法律責(zé)任] 參保單位為不符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保的，該參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)本金退給參保單位;對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金已支付的費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向參保單位追回，并對(duì)參保單位處以騙取金額等額的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
　　第一百條[騙保的法律責(zé)任] 單位或個(gè)人以欺詐、偽造材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市人力資源保障部門責(zé)令返還，并由市人力資源保障部門按騙取金額處以2倍以上5倍以下的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
　　第一百零一條【參保人違規(guī)】參保人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬資格3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬資格12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。
　　第一百零二條【信用評(píng)價(jià)】 單位或個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，納入單位和個(gè)人的信用評(píng)價(jià)體系。
　　第一百零三條[妨礙檢查的法律責(zé)任] 妨礙、阻撓市人力資源保障部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員檢查和調(diào)查取證的，按照《中華人民共和國治安管理處罰法》的規(guī)定處理。
　　第一百零四條[社保經(jīng)辦人員的法律責(zé)任] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
　　第一百零五條[行政復(fù)議和行政訴訟] 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市人力資源保障部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
　　第九章 附 則
　　第一百零六條[企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療制度原則] 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支，具體辦法由市政府另行規(guī)定。
　　第一百零七條[特殊人員醫(yī)療保障]離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。
　　第一百零八條[原農(nóng)村城市化人員] 原農(nóng)村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)和繳費(fèi)。
　　第一百零九條[生存驗(yàn)證] 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)當(dāng)自達(dá)到法定退休年齡之日起每12個(gè)月到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場指紋驗(yàn)證;無法現(xiàn)場驗(yàn)證的，應(yīng)當(dāng)提供其它有效的生存證明材料。
　　參保人逾期未能進(jìn)行指紋驗(yàn)證或提供生存證明的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其支付，并可在辦理指紋驗(yàn)證或提供生存證明手續(xù)之后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理指紋驗(yàn)證或生存證明手續(xù)不得收取任何費(fèi)用。
　　第一百一十條[其他擬納入醫(yī)保的項(xiàng)目] 符合國家規(guī)定的家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療等項(xiàng)目可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，具體辦法，由市人力資源保障部門另行制定。
　　第一百一十一條[配套管理辦法授權(quán)] 市人力資源保障部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。
　　第一百一十二條[在崗職工工資確定]　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上二年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。
　　第一百一十三條[名稱定義] 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。
　　本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。
　　本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
　　本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員以及達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇(不含居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇)的本市戶籍人員。
　　第一百一十四條[安置軍人醫(yī)療保險(xiǎn)年限認(rèn)定] 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。
　　第一百一十五條[醫(yī)保年度] 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為7月1日至次年6月30日。
　　第一百一十六條[本數(shù)的規(guī)定] 本辦法所指以上、以下包含本數(shù)。
　　第一百一十七條[本辦法實(shí)施前]　在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其待遇標(biāo)準(zhǔn)和資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。
　　第一百一十八條[生育醫(yī)療保險(xiǎn)] 本市生育保險(xiǎn)條例出臺(tái)實(shí)施之前，參保人生育醫(yī)療保險(xiǎn)按如下規(guī)定執(zhí)行：未達(dá)法定退休年齡的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)，并分別按其繳費(fèi)基數(shù)的0.5%、0.2%按月繳交;其中在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。
　　生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
　　第一百一十九條[實(shí)施日期]　本辦法自2012 年 月 日起施行，2003年5月27日制定的《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第125號(hào))以及《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》自本辦法實(shí)施之日起廢止。