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一是實行審核“智慧化”。推進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)，根據(jù)醫(yī)保審核規(guī)則及業(yè)務(wù)指標(biāo)，由醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)保定點單位上傳的海量結(jié)算數(shù)據(jù)運用信息化的手段進(jìn)行全面審核，篩選出違反規(guī)則的數(shù)據(jù)，明確違規(guī)的直接扣款，疑似部分根據(jù)機審結(jié)果再進(jìn)行人工復(fù)核。智能審核系統(tǒng)建設(shè)從2014年8月啟動，目前除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一體化站室外，均已完成程序開發(fā)和接口改造工作，并從去年11月起對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行試運行。同時，全縣30家定點藥店遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)全部安裝到位并啟用，截至目前，已通過遠(yuǎn)程監(jiān)控發(fā)現(xiàn)11家定點藥店存在醫(yī)保違規(guī)行為，均嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行了處罰。
二是實行服務(wù)“外包化”。成功引入太平洋壽險浙江省分公司這一第三方力量，開展重大疾病補助保險和經(jīng)辦服務(wù)外包工作。通過借助第三方力量，不僅有效解決了醫(yī)保經(jīng)辦人手不足問題、使窗口經(jīng)辦能力得到明顯提速增效外，還全面開展了醫(yī)院駐點、外傷調(diào)查、違規(guī)核查等各項工作。至2014年年底，通過與第三方合作，在重大疾病補助保險項目上減少支出237萬元；在經(jīng)辦服務(wù)外包項目上醫(yī)保基金減少支出517萬元。
三是實行控制“精細(xì)化”。全面做好醫(yī)保費用總額預(yù)算清算工作，有效遏制醫(yī)保定點單位醫(yī)療費用的過度增長，通過對2013年度總額預(yù)算的清算，總體減少醫(yī)?；鹬С?20萬元。同時，針對社會上對定點零售藥店反響較大的實際現(xiàn)狀，對定點零售藥店購藥實行定額控制，從2014年7月1日起正式實施。2014年下半年定點藥店醫(yī)保報銷費用與上年同期相比下降了56.8%，減少支出732萬元。
四是實行打擊“聯(lián)動化”。 結(jié)合全省開展的醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項行動，組織縣人社、公安、衛(wèi)生、財政、市場監(jiān)管和物價等部門聯(lián)合開展醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項行動，建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動機制，查處了部分醫(yī)保違規(guī)人員和單位，極大地增強了行動的震懾力。同時，加強與社會聯(lián)動，實行醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員制度，向社會公開招聘醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員8名。目前，根據(jù)醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員的舉報，已查實3起醫(yī)保定點零售藥店違規(guī)行為，并嚴(yán)格按規(guī)定對違規(guī)單位進(jìn)行了處罰，營造了全社會共同參與醫(yī)保監(jiān)管工作的良好氛圍。
通過上述工作舉措，桐廬縣醫(yī)保基金使用績效明顯提升，主要表現(xiàn)為：
一是醫(yī)?；鹩行Ч?jié)省。2014年全縣直接節(jié)省醫(yī)?；?700余萬元，其中通過引進(jìn)第三方合作，在重大疾病補助保險和經(jīng)辦服務(wù)外包兩個項目上減少支出646萬元；總額預(yù)算清算減少支出420萬元；定點零售藥店定額控制，減少支出732萬元。
二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇有效提高。2013年全縣住院醫(yī)療費用超過最高支付限額的城鄉(xiāng)居民有192人，超過部分金額723萬元由參保人全部承擔(dān)。但在2014年建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度并委托商業(yè)保險公司承辦后，對城鄉(xiāng)居民發(fā)生的超過最高支付限額的住院醫(yī)療費用，按50%比例給予補助。2014年醫(yī)療費用超過最高支付限額的城鄉(xiāng)居民有214人，超過部分金額892萬元，實際補助金額446萬元，其中低保等困難家庭19人、補助金額31萬元，大大減輕了參保患者的經(jīng)濟壓力。
三是醫(yī)?？傎M用和人均費用過快增幅有效遏制。2014年1月1日起該縣執(zhí)行新的醫(yī)保政策，百姓的醫(yī)保待遇和享受愿望明顯提高，2014年就醫(yī)人數(shù)比上年同期增長6.6%（新增16439人），醫(yī)保總費用、人均就醫(yī)費用與上年基本持平，比2012年則分別下降6.88%和7.11%，兩項費用增幅得到放緩。
四是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平有效提升。通過引進(jìn)第三方合作，醫(yī)保窗口新增第三方經(jīng)辦人員5名，人員力量增加了一倍。據(jù)統(tǒng)計，第三方審核負(fù)責(zé)的醫(yī)藥費用報銷業(yè)務(wù)總計1.3萬余件（次）。目前，醫(yī)保窗口除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外的各項業(yè)務(wù)均實現(xiàn)即時結(jié)報，與原來接單后的1-2月左右才能報銷有質(zhì)的飛躍，群眾滿意度大幅提升。
標(biāo)簽： 醫(yī)?；?/a>醫(yī)保
