關于印發(fā)《深圳市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》的通知

深勞社規(guī)〔2008〕8號

各有關單位：

為維護我市社會醫(yī)療保險基金的安全性，保證基金合法使用，根據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定，我局制定了《深圳市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》。現予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市勞動和社會保障局

二○○八年四月二日

深圳市醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法

第一條 為維護我市社會醫(yī)療保險基金的安全性，保證基金合法使用，根據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條 任何單位和個人可對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的下列違規(guī)行為向市社會保險機構進行舉報：

(一)以做假記單、假發(fā)票、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取社會醫(yī)療保險基金的;

(二)擅自將分支或者協作機構納入定點醫(yī)療服務范圍，為未取得定點資格的醫(yī)療機構或藥店提供劃卡記賬服務的;

(三)將不符合醫(yī)療保險支付范圍的藥品和其他用品記入醫(yī)療保險賬內的;

(四)將應由個人自費的醫(yī)療費用記入社會醫(yī)療保險賬內的;

(五)多記多收醫(yī)藥費用的;

(六)利用社會醫(yī)療保險有關醫(yī)療照顧政策，超量配藥，并轉手倒賣，非法牟利的;

(七)違規(guī)使用個人賬戶的;

(八)其他違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的。

第三條 任何單位和個人可對參保單位的下列違規(guī)行為向市社會保險機構進行舉報：

(一)為不屬于社會醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險的;

(二)為參保人醫(yī)療費用報銷開具虛假證明的;

(三)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第四條 任何單位和個人可對參保人及其他人員的下列違規(guī)行為向市社會保險機構進行舉報：

(一)冒用他人身份證參保的;

(二)將本人社會保障卡轉借他人就醫(yī)的;

(三)持他人社會保障卡冒名就醫(yī)的;

(四)利用社會醫(yī)療保險有關醫(yī)療照顧政策，超量配藥，并轉手倒賣，非法牟利的;

(五)違規(guī)使用個人賬戶的;

(六)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第五條 任何單位和個人可對社會保險機構工作人員的下列違規(guī)行為向市社會保險機構進行舉報：

(一)社會保險機構工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的;

(二)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第六條 舉報內容應包括被舉報人、舉報事實、相關材料;舉報事實應當清楚。

舉報人要求獎勵的，應署實名。

第七條 舉報可以采用電話、信函、電子郵件或來訪等方式。

舉報電話：0755-82978812;地址：深圳市福田區(qū)彩田南路2038號深圳社會保險基金管理局醫(yī)保處;Email：ybjb@szsi.gov.cn。

第八條 市社會保險機構信訪部門接受舉報，并如實登記和記錄，稽核部門及時組織有關人員對舉報事實進行核查。

第九條 舉報經核實后，市社會保險機構對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為舉報內容查實違法、違規(guī)數額的20%，但最高不得超過以下額度：

舉報內容數額10萬元以下的，獎勵金最高不超過1萬元;舉報內容數額10萬元以上50萬元以下的，獎勵金最高不超過5萬元;舉報內容數額50萬元以上100萬元以下的，獎勵金最高不超過10萬元;舉報內容數額100萬元以上的，獎勵金為10萬元。

第十條 市社會保險機構對受獎勵的舉報人發(fā)放獎勵決定書并送達舉報人，舉報人應自獎勵決定書發(fā)出之日起6個月內憑獎勵決定書和本人有效身份證明到市社會保險機構領取獎勵金;超過6個月內未領取獎勵金的，視為自動放棄獎勵。

同一違規(guī)行為如有兩次以上舉報的，獎勵舉報時間靠前的舉報人。

第十一條 市社會保險機構應當采取下列措施為舉報人保密：

(一)對舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報內容必須保密，舉報材料必須專人保管;

(二)嚴禁將舉報材料轉給被舉報單位和被舉報人;

(三)核實情況時，要做好保密工作，不得透露舉報人身份;

(四)宣傳報道或獎勵舉報人時，未經舉報人同意，不得透露或公開舉報人的身份。

第十二條 因履行社會醫(yī)療保險監(jiān)督職責發(fā)現單位和個人有違規(guī)行為舉報的，不納入獎勵范圍。

第十三條 市社會保險機構工作人員違反本辦法第十一條規(guī)定，造成泄密以至損害舉報人的利益或人身安全的責任人，按有關規(guī)定嚴肅處理。

第十四條 本辦法所稱以下包括本數，以上不包括本數。

第十五條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》(深社保發(fā)〔2003〕76號)自本辦法實施之日起廢止。