核心提示： 深圳市住院醫(yī)療保險增加門診待遇，從2008年4月1日起生效，要求在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費用，年度總額最高不得超過８００元，，不可以累計到下一年。
 

    在住院醫(yī)療保險繳費標準不變的情況下，每人每月從住院醫(yī)療保險費中劃出６元用于建立門診醫(yī)療基金。住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療待遇、就診程序、結算方式和服務管理等參照我市農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行；住院醫(yī)療保險參保人門診大病、住院醫(yī)療待遇保持不變。 

     （最后更新日期：2008-11-12）

一、住院醫(yī)療保險增加門診待遇，是否需要增加繳費？

住院醫(yī)療保險是在原來繳費的基礎上，不增加繳費比例的前提下，給參保人增加門診待遇。

二、住院醫(yī)療保險增加門診待遇，2008年3月1日起能否享受？

不能。2008年3月1日起按新辦法繳費和劃撥資金， 2008年4月1日開始才能享受待遇。

三、從住院醫(yī)療保險費中劃出多少資金進入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金？

從每個住院醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療保險費中劃出6元進入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費用；劃出1元作為調劑金，用于全市選定社康中心所屬結算醫(yī)院的醫(yī)療費用調劑。

四、住院醫(yī)療保險選定定點醫(yī)療機構的原則是什么？

住院醫(yī)療保險參保單位以及無用人單位的參保人，應當就近選定本市已納入農(nóng)民工醫(yī)療保險(原勞務工醫(yī)療保險)定點醫(yī)療機構中的一家社區(qū)健康服務中心或社區(qū)醫(yī)療服務站(以下簡稱“基層定點醫(yī)療機構”)為門診就醫(yī)點。

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五、原已參加深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險企業(yè)的住院醫(yī)療保險參保人如何選定基層定點醫(yī)療機構？

不需要選定。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)自動生成，選定到其農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人選定的基層定點醫(yī)療機構。

六、原未參加深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險的企業(yè)，如何選定基層定點醫(yī)療機構？

由企業(yè)提交《深圳市用人單位住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構申請表》和《深圳市住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構參保人名單》及其電子表格到就近的基層定點醫(yī)療機構申請選定。

七、農(nóng)村城市化人員如何選定基層定點醫(yī)療機構？

由村或股份公司提交《深圳市用人單位住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構申請表》和《深圳市住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構參保人名單》及其電子表格到就近的基層定點醫(yī)療機構申請選定。

八、正在領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、低保對象、在個人繳費窗口參加住院醫(yī)療保險的特殊困難人員以及參加住院醫(yī)療保險的退休人員如何選定基層定點醫(yī)療機構？

由個人提交《個人住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構申請表》到就近的基層定點醫(yī)療機構申請選定。

九、企業(yè)在深圳市范圍內有不同地址的下屬分支機構，如何選定基層定點醫(yī)療機構？

允許企業(yè)分支機構就近各選定一家基層定點醫(yī)療機構為其就醫(yī)點。但必須經(jīng)企業(yè)分支機構所屬地的社保分局征收科確認后，企業(yè)才能在網(wǎng)上選定基層定點醫(yī)療機構。

十、新參保的企業(yè)如何選定基層定點醫(yī)療機構？

提交《深圳市用人單位住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構申請表》和《深圳市住院醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構參保人名單》及其電子表格，必須到社保征收部門申請選定，由社保征收部門審核錄入后生效。

以后企業(yè)需變更選定定點醫(yī)療機構可直接到就近定點醫(yī)療機構辦理。

十一、企業(yè)和個人的申請選定什么時候開始生效？

所有企業(yè)和個人的申請選定，如果在每月20日前完成的，次月1日開始生效；在每月20日后完成的，則在下下月1日才能開始生效。

十二、住院醫(yī)療保險參保人看門診時如何就醫(yī)？

住院醫(yī)療保險參保人看門診應在已選定的基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院及門診大病可按規(guī)定在市內其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

十三、在選定基層定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的藥費（含急診）按何比例記賬？

屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例記賬。

十四、在選定基層定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的目錄內診療項目或醫(yī)用材料（含急診）費用如何記賬？

單項價格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元。

十五、參保人因病情需要經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或在非結算醫(yī)院發(fā)生急診的門診醫(yī)療費用如何處理？

參保人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日起12個月內，提供轉出醫(yī)院轉診證明（或急診疾病診斷證明）、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料，到結算醫(yī)院或選定的醫(yī)療機構，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付費用的90%予以報銷。

十六、住院醫(yī)療保險參保人社保年度內門診（含急診）醫(yī)療費用，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？

由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內支付給每個住院醫(yī)療保險參保人的門診（含急診）醫(yī)療費用，總額最高不超過800元。

十七、住院醫(yī)療保險參保人門診輸血費報銷比例是多少？

住院醫(yī)療保險參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，70%列入大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

十八、住院醫(yī)療保險參保人哪些情形發(fā)生的醫(yī)療費用，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予支付？

（一）自購藥品的；

（二）因工傷、他人責任造成傷害的；

（三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；

（五）自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的；

（六）國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。

十九、住院醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，哪些情形下先行支付現(xiàn)金，然后到結算醫(yī)院或選定的醫(yī)療機構按規(guī)定審核報銷？  

（一）因病情需要，經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到非結算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；

（二）因工外出或出差在非結算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；

二十、市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，其社區(qū)門診統(tǒng)籌基金如何使用？

經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進入其領取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶或其他銀行帳戶，不再享受深圳市社會醫(yī)療保險辦法規(guī)定除門診大病以外的門診待遇。



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