深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章

第二章

第三章

第四章

第五章

第六章

第七章

第八章

第九章

第十章

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第一章 總則

第一條[目的]為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，保障其醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條[醫(yī)保體系]本市實(shí)行多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)四項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，鼓勵(lì)、支持建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條[適用范圍]本市所有用人單位及其職工、本市戶籍的其他人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱農(nóng)民工，是指在本市就業(yè)的非本市戶籍的非城鎮(zhèn)戶籍員工。

第四條[基本原則]醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條[主管部門和相關(guān)部門]市勞動(dòng)保障行政部門（以下簡(jiǎn)稱市勞動(dòng)保障部門）主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市發(fā)改、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生、價(jià)格、藥品管理等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條[監(jiān)督機(jī)構(gòu)]市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理情況實(shí)行監(jiān)督。

第七條[調(diào)整] 市政府可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的比例、待遇等做相應(yīng)的調(diào)整。

第二章

第八條[綜合醫(yī)保范圍]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員：

（一）具有本市戶籍的在職人員；

（二）退休前具有本市戶籍，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

（三）參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員；

（四）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

（五）達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；

（六）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員；

（七）市政府規(guī)定的其他人員。

鼓勵(lì)用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條[住院醫(yī)保范圍]住院醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員：

（一）非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；

（二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員；

（三）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員；

（四）具有本市戶籍，18周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；

（五）與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工；

（六）市政府規(guī)定的其他人員。

未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請(qǐng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

鼓勵(lì)用人單位為其農(nóng)民工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條[農(nóng)民工醫(yī)保范圍]農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)適用于與本市企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。

經(jīng)企業(yè)申請(qǐng)，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十一條[少兒醫(yī)保范圍]少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）在冊(cè)的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，具體辦法另行規(guī)定。

第十二條[地方補(bǔ)充醫(yī)保范圍]地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第十三條[生育醫(yī)保范圍]生育醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)未達(dá)法定退休年齡的人員。

第十四條[不得重復(fù)參保] 在市外參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章基金籌集和管理

第十五條[基金組成] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。
第十六條[基金存放管理] 醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占挪用。

第十七條[基金收支原則]醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。

財(cái)政應(yīng)對(duì)本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。

第十八條[基金來源]醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

（一）參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；

（三）財(cái)政補(bǔ)貼；

（四）其他收入。

第十九條 [綜合醫(yī)保繳費(fèi)]參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定繳交：

（一）在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳交，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)；

（二）退休前具有本市戶籍，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%按月繳交；

（三）參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由原用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年一次性繳足；

（四）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%按月繳交；

（五）達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年一次性繳足；

（六）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒有用人單位的人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳交；

（七）其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條[住院醫(yī)保繳費(fèi)]參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按月繳交，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度在崗職工月平均工資的0.8%，具體辦法為：

（一）在職人員由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳交，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交；

（二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金列支；

（三）其他人員的繳費(fèi)渠道另行規(guī)定。

第二十一條[地方補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)]地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交：

（一）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的0.5% 繳交；

（二）參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交。

在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第二十二條[農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)]農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交8元，個(gè)人繳交4元。

第二十三條[生育醫(yī)保繳費(fèi)]生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。

第二十四條[參保登記]用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記及參保手續(xù)。

無用人單位的本市戶籍參保人，由本人向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人參保手續(xù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十五條[參保中斷處理]用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)交。

本市戶籍參保人因工作變動(dòng)，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可由本人繼續(xù)繳納。

連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算。

在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。

第二十六條[醫(yī)保形式轉(zhuǎn)換]用人單位可選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，但不得在選擇參保后12個(gè)月內(nèi)變更形式。
參保人重新選擇醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

原勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限。

第二十七條[醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支] 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。

第二十八條[基金利息計(jì)算]醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人賬戶上的資金按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息。

第二十九條[基金用途]參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項(xiàng)目；生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十條[綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分賬] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

（一）參保人為未退休人員的，不滿45周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入個(gè)人賬戶，45周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%計(jì)入個(gè)人賬戶；

（二）參保人為退休人員的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)繳費(fèi)年限。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，主要用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。

第三十一條[住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分賬] 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個(gè)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出6元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中除進(jìn)入 社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第三十二條[醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)]本市戶籍參保人戶籍遷往國(guó)內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請(qǐng)，終結(jié)本市醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡的，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)尚未劃入個(gè)人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第四章待遇

第三十三條[待遇享受時(shí)間]參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后次月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶余額。

第三十四條[待遇范圍]基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加了生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十五條[藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍]基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄按照國(guó)家及廣東省勞動(dòng)保障部門公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、特殊醫(yī)用材料和人工器官的范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

第三十六條[個(gè)人賬戶使用范圍]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買處方藥的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第三十七條[個(gè)人賬戶用完后的其它規(guī)定] 參保人個(gè)人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但本辦法第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。

第三十八條[綜合醫(yī)保社康中心門診待遇] 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱“社康中心”）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的門診藥品費(fèi)用，70%由個(gè)人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險(xiǎn)大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條[綜合醫(yī)保門診大型設(shè)備待遇]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費(fèi)用的80%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第四十條[門診大病和輸血待遇]參保人因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。

參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費(fèi)，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人70%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

第四十一條[綜合醫(yī)保其他門診大病待遇]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患本辦法第四十條第一款規(guī)定以外的其他門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；屬于門診大病所發(fā)生的相應(yīng)門診?？漆t(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付且醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

前款門診大病病種由市勞動(dòng)保障部門另行規(guī)定。

第四十二條[選定社康中心]住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位，以及無用人單位的住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十三條[住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保門診待遇] 住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；

（二）屬于目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在120元以下的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單項(xiàng)價(jià)格在120元以上的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付120元；

（三）參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷。

由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療（含急診）費(fèi)用，總額最高不得超過800元。

第四十四條[住院醫(yī)療費(fèi)用記賬]參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

參保人住院時(shí)因病情需要做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的60%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)最高不超過50元/日，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)最高不超過35元/日。

第四十五條[住院起付線]按照醫(yī)院不同級(jí)別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。

屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。

第四十六條[基本醫(yī)保的最高支付限額]每醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，分別為本市上年度在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

第四十七條[基本醫(yī)保住院支付比例]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金全額支付。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級(jí)別支付不同的比例，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用的90%報(bào)銷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行記賬。

第四十八條[地方補(bǔ)充醫(yī)保退休人員補(bǔ)貼]參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)退休補(bǔ)助500元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助20元，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支并劃入其個(gè)人賬戶，可用于本人的健康體檢。

第四十九條[地方補(bǔ)充醫(yī)保最高支付限額]每醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。

本辦法實(shí)施之前計(jì)算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可連續(xù)計(jì)算。

第五十條[地方補(bǔ)充醫(yī)保支付比例]地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%：

（一）列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用；

（二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

第五十一條 [生育醫(yī)保待遇范圍] 參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，具體辦法由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第五十二條[認(rèn)定出院后的費(fèi)用]參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自應(yīng)當(dāng)出院之日起其住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第五十三條[醫(yī)?；鸩恢Ц肚闆r]參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的；

（二）因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；

（三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；

（五）自行到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的；

（六）國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。

第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī)

第五十四條[就醫(yī)原則]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第五十五條[我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)]綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

第五十六條[市外轉(zhuǎn)診條件] 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

（一）所患病種屬于市勞動(dòng)保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

（二）經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

（三）屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人；

第五十七條[市外轉(zhuǎn)診手續(xù)] 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)：

（一）由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；

（二）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》；

（三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五十八條[農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)診原則]參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人住院時(shí)因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第五十九條 [市外再轉(zhuǎn)診程序]參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第六十條[長(zhǎng)期在外地人員的就醫(yī)原則]長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；

退休后長(zhǎng)期居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

第六十一條[長(zhǎng)期在外地人員的醫(yī)療費(fèi)用處理]參保人在國(guó)內(nèi)異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

參保人在國(guó)內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)應(yīng)從其個(gè)人賬戶扣減。

參保人在國(guó)內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

參保人因工出差、探親，在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

第六十二條[自行轉(zhuǎn)診的費(fèi)用扣減]參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定降低20個(gè)百分點(diǎn)；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到國(guó)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定降低40個(gè)百分點(diǎn)；

第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第六十三條[定點(diǎn)資格選定原則]市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會(huì)信譽(yù)較好的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或選擇管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)較好的零售藥店作為定點(diǎn)零售藥店。

第六十四條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件] 醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；

（二）遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度；

（四）承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備。

企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第六十五條[定點(diǎn)藥店申請(qǐng)條件]零售藥店符合以下條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店：

（一）具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格；

（二）遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策；

（四）及時(shí)供應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥；

（五）在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師(含中藥師)以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員的在崗服務(wù)；

（六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備；

（七）具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中80%以上的藥品。

在同等條件下，連鎖直營(yíng)藥店和可24小時(shí)提供服務(wù)的、不經(jīng)營(yíng)除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第六十六條[申請(qǐng)受理及評(píng)定]醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在2個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

第六十七條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理及等級(jí)評(píng)定]市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定，評(píng)定的結(jié)果予以公布。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六十八條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療服務(wù)原則]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第六十九條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店內(nèi)部管理]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十一條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的信息公開]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。

第七十二條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的單據(jù)備查]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間至少2年以上，以備市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間至少2年以上，以備市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。

第七十三條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理]定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)藥品目錄、診療項(xiàng)目的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第七十四條[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人身份查驗(yàn)] 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記賬的，應(yīng)查驗(yàn)參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。

第七十五條[定點(diǎn)零售藥店對(duì)個(gè)賬購(gòu)藥管理]定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買藥品時(shí)，應(yīng)審查以下內(nèi)容：

（一）參保人使用的社會(huì)保障卡是否為參保人本人所有；

（二）參保人購(gòu)買處方藥時(shí)是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方；

（三）參保人購(gòu)買非處方藥時(shí)，其個(gè)人賬戶積累額是否達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資。