正是在這一背景下，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛?cè)涨疤岢?，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革是今年各地必須完成的硬任務(wù)，要實(shí)現(xiàn)這一改革，核心是要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊機(jī)制，建立“維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的運(yùn)行新機(jī)制。孫志剛的這一表態(tài)，既是為2011年的基層醫(yī)改定調(diào)，也暗示了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊機(jī)制的改革殊為不易。

在我國(guó)，基層醫(yī)院包括縣以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所以及城市的社區(qū)醫(yī)院、診所等。它們直接負(fù)責(zé)絕大部分人口，尤其是農(nóng)村和城市貧困人口的健康問(wèn)題。因此，責(zé)任不可謂不重大。但鑒于政府的長(zhǎng)期投入不足、醫(yī)療資源的匱乏、醫(yī)術(shù)水平的落后等，基層醫(yī)院又長(zhǎng)期處于虧損運(yùn)行狀態(tài)，醫(yī)生的收入提高不上去，積極性備受打擊。

為維持生存，基層醫(yī)院此前曾不得不普遍實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，這進(jìn)一步使得醫(yī)院公益性被淡化，并引出大處方、濫用抗生素、過(guò)度治療、不合理檢查等不規(guī)范診療行為，推高醫(yī)療費(fèi)用，加重民眾負(fù)擔(dān)。在一些基層醫(yī)院，過(guò)去醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生，且形成一種惡性循環(huán)。

近幾年，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的推進(jìn)情況來(lái)看，各地工作進(jìn)展并不平衡，新機(jī)制建設(shè)明顯滯后，特別是滯后于基本藥物制度覆蓋面的擴(kuò)大。在這種情況下，作為保障公眾健康的一道重要防線(xiàn)，基層醫(yī)改需要新的突破。如何既能徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊機(jī)制，又避免回到“大鍋飯”狀態(tài)，這是一個(gè)相當(dāng)重要的題目。

從現(xiàn)實(shí)情形來(lái)看，基層醫(yī)改的全面破題，當(dāng)從多個(gè)方面著手。相關(guān)舉措，自然需要圍繞“公益性、積極性、可持續(xù)”等關(guān)鍵詞展開(kāi)，并最終建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

目前，強(qiáng)化政府對(duì)基層醫(yī)院建設(shè)的投入力度，探索建立多渠道籌資補(bǔ)償機(jī)制，至為重要。要破除基層醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，關(guān)鍵之一是看政府投入與補(bǔ)償?shù)牧Χ?。只有投入和補(bǔ)償?shù)轿?，才能真正建立起藥品的零差價(jià)制度。為彌補(bǔ)資金缺口，也可積極發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)保基金對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制。

同時(shí)，結(jié)合各地實(shí)行的事業(yè)單位績(jī)效工資考核，鼓勵(lì)各地探索建立激勵(lì)約束機(jī)制，也是一大改革選項(xiàng)。建立起競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制，適當(dāng)拉開(kāi)收入分配差距，應(yīng)可以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

要認(rèn)識(shí)到，“以藥養(yǎng)醫(yī)”不單單是由于政府投入不足造成的，也與醫(yī)院收入分配的“大鍋飯”體制有關(guān)?；鶎拥尼t(yī)改，應(yīng)該借助目前實(shí)施的績(jī)效工資考核辦法，改革醫(yī)院人事制度，建立適合基層醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)制度，合理核定人員編制，定編定崗不定人，以此作為核定人員工資和醫(yī)院收支的重要依據(jù)。

另外，需要建立規(guī)范性的藥品采購(gòu)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督?；舅幬锖脱a(bǔ)充藥品，可全部由省級(jí)政府統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)院，盡量減少藥品采購(gòu)中的腐敗因素。

當(dāng)然，上述機(jī)制改革只是一般性的原則，各地基層醫(yī)院可根據(jù)本地的實(shí)際情況靈活運(yùn)用。例如，一些地方采用集團(tuán)化的運(yùn)營(yíng)模式，即將城市的公立大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院納入集團(tuán)名下，其好處是醫(yī)院與社區(qū)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、各負(fù)其責(zé)。社區(qū)有直接面對(duì)居民、熟悉群體的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院則在為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)、人才與設(shè)備援助的同時(shí)，還負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，等等。

應(yīng)該看到，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的“軟肋”是明顯的?；鶎俞t(yī)改首先當(dāng)重制度性的改革，但也不能忽視“軟硬并重”的問(wèn)題，努力提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。如果基層醫(yī)院不再是以營(yíng)利為目的，而真正回歸到了公益；如果醫(yī)生不再是推銷(xiāo)藥品的商人，而真正回歸到自身角色；如果藥品不再是賺錢(qián)的工具，而真正回歸到治病的功能，那么，基層醫(yī)改才算真正取得成功?；鶎俞t(yī)改如是，整體的醫(yī)改又何嘗不是如此。