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一、“扎馬步”，建立健全醫(yī)保管理機(jī)制。
一是明確醫(yī)保運(yùn)行基本框架。草擬并出臺《杭州市基本醫(yī)療保障辦法蕭山區(qū)實(shí)施細(xì)則》（蕭政發(fā)[2014]85號），形成以職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療困難救助的“2+1”醫(yī)療保險體系框架，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與主城區(qū)的互認(rèn)互通，并對參保人員就醫(yī)購藥和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算管理等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范明確。二是強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)單位管理。依托《杭州市蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理暫行辦法》和《杭州市蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店結(jié)算管理暫行辦法》，對醫(yī)保定點(diǎn)實(shí)行預(yù)決算管理，有效提升醫(yī)保定點(diǎn)單位控費(fèi)意識。三是完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。在與各定點(diǎn)單位簽訂的2014年醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中明確對除藥品和醫(yī)療器械以外的物品限期撤柜的條款，并在服務(wù)協(xié)議中引入“12分”積分管理機(jī)制，三年為一個積分周期，對扣滿12分的，終止當(dāng)年服務(wù)協(xié)議，同時拒簽下年度服務(wù)協(xié)議，增加了定點(diǎn)單位的違規(guī)成本，使其不敢輕易違規(guī)。
二、“小碎步”，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算審核智能化。
為改善當(dāng)前全區(qū)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)量大，監(jiān)管審核力量緊缺等問題，今年2月起，全區(qū)開始試行醫(yī)保計(jì)算機(jī)輔助審核系統(tǒng)，利用高科技手段擊破醫(yī)療報銷單據(jù)人工核查盲區(qū)。目前，全區(qū)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)藥店都已全面推行。該系統(tǒng)具備多種優(yōu)勢，能切實(shí)減輕醫(yī)保監(jiān)管壓力。一是高效智能。系統(tǒng)內(nèi)含涵蓋住院天數(shù)異常、門診頻次異常、重復(fù)用藥、藥品超量在內(nèi)38個大項(xiàng)的審核規(guī)則及龐大的臨床知識庫，可對醫(yī)保報銷單據(jù)進(jìn)行100%的逐條審核，即時鎖定違規(guī)和可疑單據(jù)，并交人工復(fù)核認(rèn)定。對確認(rèn)的違規(guī)單據(jù)，采取拒付的措施，有效防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。二是規(guī)范陽光。系統(tǒng)所涉及的業(yè)務(wù)需求、規(guī)則及相應(yīng)的附表，全部向兩定機(jī)構(gòu)開放，并充分聽取兩定機(jī)構(gòu)的意見、建議，不斷加以完善，使規(guī)則的審核結(jié)果更符合臨床實(shí)際，充分體現(xiàn)審核的公平、公正；審核人員的每一次操作都在醫(yī)保審核系統(tǒng)中留下記錄，讓所有操作在陽光下運(yùn)行。同時，設(shè)置反饋平臺，如醫(yī)院或藥店對審核結(jié)果有爭議的，可在一定時期內(nèi)提出申訴，只要提供的申訴理由、相關(guān)證據(jù)被采納，即可依法享受醫(yī)保待遇。三是全面深入。系統(tǒng)通過對參保人員歷史就診記錄進(jìn)行自動檢索，實(shí)現(xiàn)階梯用藥、定點(diǎn)零售藥店的外配處方、非OTC藥品的管理，實(shí)現(xiàn)對累計(jì)金額較大的中醫(yī)治療、理療及牙科診療項(xiàng)目的監(jiān)控。提高對參保人員和醫(yī)保定點(diǎn)單位就醫(yī)購藥的監(jiān)管的深度和廣度。截至9月底，系統(tǒng)累計(jì)審核結(jié)算單數(shù)據(jù)19730838條，排查出問題單據(jù)數(shù)5289467條。5月起正式扣款，當(dāng)前已通過杭州市醫(yī)療保險信息交流平臺正式扣款1898377元（5-7月）。
三、“邁大步”，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保查處力度。
一是日?；槌Ｗゲ恍浮２粩嗉訌?qiáng)對醫(yī)保違規(guī)行為的日常督查，采用飛行檢查、突擊檢查、網(wǎng)上巡查、調(diào)取監(jiān)控等手段，不定時，不定期的對轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開展全面巡查，對查實(shí)定點(diǎn)單位的醫(yī)保違規(guī)情況，根據(jù)定點(diǎn)單位管理辦法逐條對照進(jìn)行從嚴(yán)、從重和就高處理，并予以通報，杜絕人情案、關(guān)系案，逐步形成對定點(diǎn)單位的高壓監(jiān)管態(tài)勢。二是“亮劍”行動重拳出擊。積極開展2014年基本醫(yī)療保險反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動，聯(lián)合公安、衛(wèi)計(jì)、財政、市場監(jiān)管、物價等職能部門，重點(diǎn)對大額票據(jù)、中藥飲片、醫(yī)療費(fèi)額度較高的單位和個人進(jìn)行檢查。截至目前，聯(lián)合檢查組共實(shí)地檢查醫(yī)?！皟啥ā眴挝?73家，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)43家、定點(diǎn)零售藥店130家。查出存在醫(yī)保違規(guī)問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20家、定點(diǎn)零售藥店42家。并作出終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3家、暫停醫(yī)保結(jié)算45家、限期整改14家，扣除相關(guān)費(fèi)用41067元的處理決定，有力打擊醫(yī)保違規(guī)行為。三是輿論引導(dǎo)全員監(jiān)督。加大宣傳力度，利用各類新聞媒體，及時向社會傳遞打擊醫(yī)療保險欺詐騙保的信息，拓寬對醫(yī)保違規(guī)行為的通報范圍，暢通投訴舉報渠道，加大對違法行為的震懾力度，減少醫(yī)療保險欺詐騙保行為的發(fā)生。加強(qiáng)宣傳教育，形成正確的社會導(dǎo)向，提高全民誠信自律、合理就醫(yī)、依規(guī)提供服務(wù)、維護(hù)醫(yī)療保險基金安全、堅(jiān)決抵制違約違規(guī)違法行為的自覺意識，努力形成社會共同監(jiān)督良好氛圍切實(shí)保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。
標(biāo)簽： 醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)保
