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醫(yī)保管理作為一個(gè)世界性的難題，尚未形成一套固定的管理模式，其涉及面廣、政策性強(qiáng)、工作環(huán)節(jié)多，成為社會(huì)各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，又鑒于當(dāng)前醫(yī)保定點(diǎn)“寬進(jìn)嚴(yán)管”要求和管理范圍日益龐大的實(shí)際，如何把醫(yī)保工作做好做實(shí)是擺在職能部門(mén)面前的頭等大事。面對(duì)新形勢(shì)和新任務(wù)，近幾年來(lái)，蕭山區(qū)社保部門(mén)在區(qū)委區(qū)政府的大力支持和高度重視下，主動(dòng)應(yīng)勢(shì)求變、創(chuàng)新管理思路，積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)的有效措施，突出協(xié)議管理的重要性，針對(duì)定點(diǎn)單位費(fèi)用異常情況開(kāi)展醫(yī)保約談，出臺(tái)了藥品電子臺(tái)賬管理辦法，并建立了醫(yī)?；痤A(yù)警分析機(jī)制和違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。特別是今年以來(lái)，該區(qū)按照“內(nèi)外結(jié)合、審查并舉”的工作思路，在完善醫(yī)保費(fèi)用審核辦法的同時(shí)，進(jìn)一步加大明察暗訪力度，深入觸及藥品電子臺(tái)賬等敏感問(wèn)題，有針對(duì)性地嚴(yán)查醫(yī)保違規(guī)行為。今年前5個(gè)月，共對(duì)266家定點(diǎn)單位和457名參保、參合人員進(jìn)行了檢查，查處違規(guī)事件26起，其中暫停醫(yī)保結(jié)算13家，處理參保、參合人員7人，追回違規(guī)金額6.2萬(wàn)余元，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為起到了有效的震懾作用。
成績(jī)固然可喜，但醫(yī)保管理決非一片坦途，難題依然橫亙。比如：從主觀認(rèn)識(shí)上，部分定點(diǎn)單位特別是藥店和小型醫(yī)療點(diǎn)的經(jīng)營(yíng)者存在認(rèn)識(shí)偏差，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下屢現(xiàn)違規(guī)行為，在社會(huì)上造成不良影響；從經(jīng)辦力量上，與市區(qū)醫(yī)保管理人員配備相比，目前蕭山區(qū)“點(diǎn)多人少”的矛盾仍然存在；從實(shí)際操作上，一些定點(diǎn)單位因財(cái)務(wù)制度不健全等原因造成取證比較困難。同時(shí)，檢查手段單一和一些參保人員的不理解和不配合，也給違規(guī)查處增加了難度。
針對(duì)上述情況，下一階段，要在有效落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)審辦法的同時(shí)，著重從以下幾方面入手不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)單位的管理工作：一是加強(qiáng)源頭控制。要從源頭上加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，合理布局、從嚴(yán)管理。二是夯實(shí)基礎(chǔ)管理。一方面要經(jīng)常性地督促定點(diǎn)單位認(rèn)真校對(duì)就醫(yī)憑證，嚴(yán)格執(zhí)行售藥簽名制度，嚴(yán)把身份審核和藥品登記關(guān)，并做好代配藥登記等工作。另一方面，要突出藥品電子臺(tái)賬管理，做到及時(shí)進(jìn)賬、隨時(shí)消賬、賬賬相符、賬物相符。今后對(duì)藥品進(jìn)銷(xiāo)差額較大的定點(diǎn)單位將進(jìn)行重點(diǎn)審核和稽查。三是開(kāi)展部門(mén)聯(lián)查。聯(lián)合藥監(jiān)、衛(wèi)生、物價(jià)、稅務(wù)等部門(mén)定期開(kāi)展醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)格把關(guān)藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”、藥品進(jìn)貨渠道、處方管理、財(cái)務(wù)管理等情況，并將檢查結(jié)果列為定點(diǎn)考核的重要依據(jù)。四是創(chuàng)新檢查手段。采取跨時(shí)間、跨地區(qū)的方法，利用節(jié)假日或晚上等特殊時(shí)間段，到費(fèi)用異常與地處偏遠(yuǎn)的定點(diǎn)單位重點(diǎn)開(kāi)展暗訪工作。同時(shí)，鑒于取證難等情況，可考慮為檢查人員配備錄音筆等設(shè)備，進(jìn)一步加大明察暗訪的力度。五是實(shí)施“醫(yī)保管家”。 “醫(yī)保管家”即醫(yī)保結(jié)算視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療點(diǎn)違規(guī)問(wèn)題比較突出的情況，在其工作場(chǎng)所設(shè)置視頻設(shè)備，便于審核人員隨時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)單位即時(shí)辦理藥品登記及費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)處。
醫(yī)保管理任重道遠(yuǎn)，沒(méi)有捷徑，必須在探索中逐步前進(jìn)。為使醫(yī)保管理少走彎路，不僅需要有效的制度保證和雷厲風(fēng)行的監(jiān)管手段，還需要相關(guān)部門(mén)、定點(diǎn)單位、參保人員的共同努力和齊抓共管，更需要社會(huì)各界的全力支持和真心理解。只有全社會(huì)提高醫(yī)保意識(shí)，才能形成嚴(yán)管?chē)?yán)處的社會(huì)風(fēng)氣，才能營(yíng)造良好的就醫(yī)購(gòu)藥氛圍，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展！
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標(biāo)簽： 醫(yī)保
