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蕭山規(guī)范醫(yī)療保障行為 維護(hù)參保人員權(quán)益
2016-11-24 08:00:13
無憂保
隨著企業(yè)在職人員門診醫(yī)療保險等制度的實施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作移交社保部門統(tǒng)一管理，蕭山區(qū)已基本形成了覆蓋城鄉(xiāng)、全民共享的醫(yī)療保障體系。為更好地適應(yīng)醫(yī)保工作新形勢和新任務(wù)的需要，有效杜絕醫(yī)療保障違規(guī)行為，共創(chuàng)和諧良好的就醫(yī)購藥環(huán)境，日前，該區(qū)社保部門出臺十項措施，切實保障參保、參合人員的合法權(quán)益，確保了醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行。 一、規(guī)范就醫(yī)憑證管理。參保、參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療或在定點零售藥店購藥時，必須隨帶本人的《醫(yī)療保險證歷本》和《社會保障卡》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證歷本》和《合作醫(yī)療卡》。 各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須在醒目位置懸掛“醫(yī)保病人就醫(yī)（購藥）須知”，及時做好門診日志。 二、嚴(yán)格收費和用藥管理。定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店要嚴(yán)格履行雙方服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療和購藥過程的管理，不得違反價格管理規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)。各定點醫(yī)療機構(gòu)中口腔、理療等科室以及有關(guān)?？漆t(yī)療機構(gòu)，在為參保、參合人員進(jìn)行治療時，必須做到治療一次，收費一次，不得擴大或分解收費項目，不得將多次治療的項目合并一次收費；各定點零售藥店不得串換藥品、套取現(xiàn)金，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按違規(guī)處理。 三、完善外配處方管理制度。定點零售藥店要建立健全配方責(zé)任制，加強處方藥的管理和銷售。外配處方必須是由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的、有處方醫(yī)師簽字和加蓋醫(yī)療機構(gòu)有效印章的正規(guī)外配處方。外配處方不得擅自更改。外配處方必須經(jīng)定點零售藥店的藥師審核、簽字后，方可依據(jù)處方配售。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，提出藥品外配要求的，定點醫(yī)療機構(gòu)必須提供規(guī)范的外配處方。外配處方至少保留兩年，以備核查，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，將采取警告、暫停醫(yī)保結(jié)算或停止服務(wù)協(xié)議等處理手段。 四、加強信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)。定點單位要認(rèn)真做好配套的計算機硬件和軟件系統(tǒng)的信息維護(hù)工作，未經(jīng)區(qū)社保中心批準(zhǔn)，不得擅自在內(nèi)部各分院（店）、醫(yī)療點聯(lián)網(wǎng)使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并取消定點資格。 五、規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算。參保、參合人員在定點聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)就診時，必須通過計算機網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行費用結(jié)算。如遇網(wǎng)絡(luò)故障等特殊情況時，可先進(jìn)行現(xiàn)金墊付，事后持《醫(yī)療保險證歷本》和《社會保障卡》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證歷本》和《合作醫(yī)療卡》及經(jīng)治醫(yī)院的有效證明等有關(guān)資料，按規(guī)定結(jié)算。 六、嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床及將不符合住院條件的參保、參合人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件，應(yīng)予出院的參保、參合人員繼續(xù)滯留住院，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全額由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。 七、完善定點醫(yī)療機構(gòu)自制制劑申報程序。定點醫(yī)療機構(gòu)要求將自制制劑納入醫(yī)保用藥范圍的，必須提供藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證》、制劑批準(zhǔn)文號及批準(zhǔn)書復(fù)印件和物價部門審批的價格批件，并按統(tǒng)一規(guī)定的表式填報申請，經(jīng)審核同意后，方可按規(guī)定列入醫(yī)保用藥范圍。 八、落實定點單位電子臺賬系統(tǒng)。各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要建立和規(guī)范各類藥品“進(jìn)、銷、存”電子臺賬，做到賬賬相符、賬證相符、賬物相符。各連鎖或加盟的定點零售藥店和新農(nóng)合各聯(lián)網(wǎng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，也要建立獨立于總店和總院的電子臺賬系統(tǒng)，總店和總院調(diào)撥藥品按正常進(jìn)出貨業(yè)務(wù)處理?？偟昱c分店采用正規(guī)的調(diào)撥單往來走賬。各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)銷的醫(yī)保藥品，自費藥品及保健品一律要求進(jìn)入電子臺賬管理，并列入年度考核內(nèi)容。 九、加強醫(yī)療保障監(jiān)管力度。社保部門將在接待日常來訪、受理投訴舉報電話、開設(shè)電子郵箱的基礎(chǔ)上，通過設(shè)置投訴舉報箱、義務(wù)監(jiān)督員暗訪等方式，為廣大市民提供各種反映醫(yī)保違規(guī)行為的渠道。同時，將會同相關(guān)部門，繼續(xù)采取明查暗訪等多種形式，加強對醫(yī)保定點單位醫(yī)療保障服務(wù)、管理工作的監(jiān)督和檢查，并將檢查情況列入對定點單位年度考核的重要依據(jù)。年度考核辦法將實行末位淘汰制，考核中列在末位的定點單位將被取消定點資格。 十、明確醫(yī)療保障違規(guī)處理辦法。各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要圍繞協(xié)議條款和上述工作要求，在落實人員職責(zé)、開展醫(yī)保服務(wù)的同時，重點做好基礎(chǔ)管理工作，嚴(yán)把身份審核關(guān)、處方管理關(guān)、病歷登記關(guān)、藥品限制關(guān)，有效杜絕冒名購藥、超量配藥、以藥易藥和以物易藥等違規(guī)事件的發(fā)生。對存在違規(guī)嫌疑的醫(yī)保定點單位在調(diào)查期間暫停其醫(yī)保結(jié)算；對存在違規(guī)事實的醫(yī)保定點單位及參保、參合人員予以通報批評，并視情節(jié)輕重，給予警告、罰款、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算、停止服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格等處理。
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