核心提示：按病種付費意在控制醫(yī)藥費用不合理增長，是國際上較為認可的付費機制，但在中國仍處在探索階段。

5月1日起，北京、成都、河南等地區(qū)將開始實行按病種收費的定價方式改革。這是我國新醫(yī)改當中，醫(yī)療服務定價機制改革的重要舉措。

今年4月8日，發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革。

按病種付費意在控制醫(yī)藥費用不合理增長，是國際上較為認可的付費機制，但在我國仍處在探索階段。

“開展按病種付費方式改革，意在促使醫(yī)療機構建立成本約束機制，規(guī)范醫(yī)療機構臨床診療行為，從而達到控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負擔的目的?！北本┐髮W公共衛(wèi)生學院教授周子君說。

打破單一付費制度

按項目付費制度被認為是醫(yī)療費用過快上漲的原因之一

長期以來，在我國醫(yī)療付費機制中占據(jù)主導地位的是按項目付費制度。這種“后付制”的優(yōu)點是操作方便，但由于醫(yī)療機構的收入與其提供的服務項目數(shù)相關，其很有可能以過度醫(yī)療服務和誘導需求來增加收入。這也被認為是醫(yī)療費用過快上漲的原因之一。

今年4月，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部啟動了按病種付費的定價制度改革。簡而言之，醫(yī)療服務按病種收費是指醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務過程中，以病種為計價單位收取費用。

北京市早在1993年就已經(jīng)開始了按病種付費制度的研究工作。2003年，北京市醫(yī)療保險中心選取闌尾炎作為單病種付費改革的試點。操作方法是，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫(yī)療機構住院實施闌尾切除術治療，醫(yī)保部門確定三級定點醫(yī)療機構的標準為3100元，其中醫(yī)療保險基金支付2263元，參保人員自付837元。一旦醫(yī)院的診療費用超過3100，由醫(yī)院自身承擔額外費用。

隨后，北京市開始探索根據(jù)年齡、性別、疾病嚴重程度、住院天數(shù)等因素把病人分入診斷相關組、醫(yī)保機構確定給予醫(yī)院的補償標準。這也就更接近國際通行的制度，即所謂DRGs((Diagnosis Related Groups)，在我國則被通稱為按病種付費。

建立在臨床路徑基礎上

實行按病種付費制度需要配套實施臨床路徑管理體系

按病種付費這種打包付費方式的弊病之一就是容易導致醫(yī)院減少必要的服務，導致醫(yī)療服務質量下降。

“從國外實行DRGs管理的操作經(jīng)驗來看，實行這項制度需要配套實施臨床路徑管理體系?！敝袊鐣茖W院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬說。

北京大學人民醫(yī)院是北京市實行按病種付費制度改革的試點醫(yī)院之一。2009年3月，北大人民醫(yī)院成立了DRGs工作組，專門負責按病種付費制度的研究。

在推行臨床路徑管理的初期，人民醫(yī)院遇到了諸多困難。

首先是臨床路徑執(zhí)行不便，既加重醫(yī)生和護士的工作負擔，又難以確保較高的執(zhí)行率;其次是難以觸及復雜的病例;第三，文件系統(tǒng)復雜。此外，紙質版臨床路徑缺少病種信息集成和分析，且監(jiān)管滯后。

“為解決這個問題，我們花了兩年時間建立了一套學習型臨床路徑管理應用信息系統(tǒng)?！北贝笕嗣襻t(yī)院院長王杉告訴本報記者，這套管理系統(tǒng)將工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化，為治療、護理及質量監(jiān)控建立了一個信息平臺。

根據(jù)國際管理經(jīng)驗，實行DRGs后，還可能出現(xiàn)醫(yī)生誘導患者住院、手術，或者分次診療賺取不正當利益等行為。王杉介紹，北大人民醫(yī)院針對這個問題建立了全程質控系統(tǒng)和與收支結余脫鉤的績效獎勵措施。

質控系統(tǒng)包括事前提醒、事中監(jiān)測和事后檢查三個部分，共設88個質控點。例如對三日確診、術前住院日、醫(yī)院感染等指標可及時采集、反饋，實現(xiàn)環(huán)節(jié)控制。而在考核方面則建立了個性化的以工作效率為主的考核指標和考核周期。例如，內科系統(tǒng)主要考核出院人次與主要病種出院人次。

醫(yī)院、醫(yī)保利益需調整

按病種付費需要醫(yī)院利益再調整，醫(yī)療保險部門的權力和利益也需改變

按病種付費需要醫(yī)院在技術方面做大量的準備工作，也需要對醫(yī)院與醫(yī)保部門之間關系進行重構。

中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心的研究報告指出，按病種付費需要醫(yī)院的利益再調整，也關系到醫(yī)療保險部門的權力和部門利益的改變，因此按病種付費改革需要相關部門的密切配合。

“確定每個病種付費的標準非常關鍵?！敝茏泳f，“一方面要達到合理控制醫(yī)療費用的目的，另一方面又要體現(xiàn)醫(yī)療服務和醫(yī)務人員的勞動價值，鼓勵他們的積極性。”

前述研究報告認為，醫(yī)療機構和醫(yī)保部門之間的博弈過程，需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時間才能實現(xiàn)均衡，不可能在短期內一蹴而就。