無(wú)憂保資訊：新農(nóng)合政策實(shí)施以來(lái)，我市多項(xiàng)指標(biāo)位居全省前列，百姓總體滿意。由于新農(nóng)合的總體籌資水平不高，難以滿足醫(yī)療服務(wù)成本上升和新技術(shù)、新藥物應(yīng)用帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用升高，逐步影響老百姓的基本醫(yī)療。為此，今年市政協(xié)委員高建魯?shù)?人提交了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理保障醫(yī)保普惠和公平性的建議》。對(duì)此，市人社局答復(fù)稱，今后，每年將參照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，定期調(diào)整單病種限額標(biāo)準(zhǔn)，使之更加公平，更易執(zhí)行。

　　意外傷害救治核查報(bào)銷 將委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

　　高建魯?shù)日f(xié)委員在提案中表示，患者意外傷救治報(bào)銷困難，一是外傷原因復(fù)雜，各級(jí)醫(yī)院主要任務(wù)是全力救治傷者，沒(méi)條件也沒(méi)職能去調(diào)查外傷的實(shí)際情況，事實(shí)上病人為了報(bào)銷，會(huì)有部分主訴的受傷原因不實(shí)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)保資金流失;二是增加醫(yī)患矛盾，常有患者對(duì)醫(yī)生記錄內(nèi)容不滿意而遷怒醫(yī)院的情況發(fā)生。建議外傷患者由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查核實(shí)，回當(dāng)?shù)貓?bào)銷。

　　對(duì)此，市人社局答復(fù)稱，參保人意外傷害案件數(shù)量大、原因復(fù)雜、花費(fèi)較高，其中以交通事故最多，部分不符合報(bào)銷條件的參保人為了納入醫(yī)保報(bào)銷，故意串通隱瞞受傷事實(shí)，造成醫(yī)保基金的流失。

　　為避免這個(gè)問(wèn)題，先期采取了多種措施：一是加強(qiáng)對(duì)意外傷害的調(diào)查核實(shí)，經(jīng)核實(shí)后符合報(bào)銷條件的，才能聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。由于此類案件數(shù)量太多，僅靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核查力量，無(wú)法做到逐一核查;而醫(yī)生作為醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，能夠在第一時(shí)間接觸、治療患者，更有條件分辨其受傷的原因，因此賦予了醫(yī)生協(xié)助核查責(zé)任。二是意外傷害的治療費(fèi)用比較高，如果不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，而是回參保地報(bào)銷，無(wú)疑加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)看不起病的問(wèn)題。因此，除了案情特別復(fù)雜、受傷原因難以辨清的少數(shù)案件需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)、事后報(bào)銷以外，一般都要在所住醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。三是加大對(duì)套保騙保案件的查處力度，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查人員調(diào)取110、120出勤記錄，走訪患者親屬、鄰居等，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)受傷原因。對(duì)確屬弄虛作假騙取醫(yī)保的行為，暫停其醫(yī)保待遇;騙保成功的，追回騙取資金，并依照社保法給予二至五倍的罰款，對(duì)觸犯法律的，移交公安機(jī)關(guān)。

　　為更好地解決意外傷害的核查問(wèn)題，根據(jù)上級(jí)的文件精神，今后通過(guò)政府購(gòu)買社會(huì)服務(wù)的形式，探索將意外傷害的核查報(bào)銷工作全部委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮他們的人力、財(cái)力和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，逐一核查意外傷害案件，減輕經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核查壓力，最大限度避免基金的流失。

　　今后每年參照物價(jià)收費(fèi) 定期調(diào)整單病種收費(fèi)限額

　　高建魯?shù)缺硎?，單病種收費(fèi)限額調(diào)整不及時(shí)，影響這些病種醫(yī)療質(zhì)量和報(bào)銷比例，有失公平。例如眼科白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)等，新農(nóng)合執(zhí)行2009年的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保執(zhí)行2014年的標(biāo)準(zhǔn)。建議每年定期更新限額標(biāo)準(zhǔn)，或適時(shí)取消部分單病種收費(fèi)項(xiàng)目，按當(dāng)年物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行更加公平。

　　市人社局答復(fù)稱，單病種限額收費(fèi)是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的重要組成部分，也是醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)的有效辦法。2014年初，我市按照省政府的統(tǒng)一部署，全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合，從2015年1月起實(shí)施城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)保制度。2016年出臺(tái)了《聊城市居民醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理暫行辦法》，對(duì)原職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的單病種收費(fèi)病種和限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一和調(diào)整，目前全市執(zhí)行的是統(tǒng)一調(diào)整后的單病種限額標(biāo)準(zhǔn)。

　　今后，每年將參照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，定期調(diào)整限額標(biāo)準(zhǔn)，使之更加公平，更易執(zhí)行。

　　部分公益項(xiàng)目自付費(fèi)用 難以納入醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷

　　政協(xié)委員們表示，國(guó)家項(xiàng)目和慈善機(jī)構(gòu)部分資助的公益項(xiàng)目(如國(guó)家白內(nèi)障百萬(wàn)復(fù)明工程，國(guó)家健康快車白內(nèi)障復(fù)明工程等，2015年白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)還被列入我市政府十項(xiàng)惠民工程)，項(xiàng)目資助貧困患者醫(yī)療費(fèi)用的部分自付費(fèi)用，醫(yī)院資助一部分，而新農(nóng)合報(bào)銷部分未支付，影響項(xiàng)目后續(xù)實(shí)施和群眾滿意度。建議核實(shí)相關(guān)資助情況后及時(shí)報(bào)銷。

　　市人社局答復(fù)稱，為保證參保人員的基本治療需要，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保將白內(nèi)障手術(shù)住院治療納入單病種管理，規(guī)定了支付限額。如市人民醫(yī)院國(guó)產(chǎn)晶體植入限額標(biāo)準(zhǔn)為3500元，進(jìn)口晶體植入為4500元;限額標(biāo)準(zhǔn)包括白內(nèi)障手術(shù)所有的普通醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院不得向患者額外收取其他費(fèi)用。國(guó)家和慈善機(jī)構(gòu)部分資助的其他公益項(xiàng)目，目前暫無(wú)上級(jí)相關(guān)文件規(guī)定，難以納入醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。

　　價(jià)格昂貴抗腫瘤特效藥 有望納入大病保險(xiǎn)范圍

　　提案還表示，每年會(huì)有新增診斷疾病名稱和檢查、治療項(xiàng)目，更新不及時(shí)影響群眾報(bào)銷，導(dǎo)致不滿意。

　　新增的有特異療效的靶向、抗體或小分子藥物，價(jià)格往往較高。但由于療效顯著，又不得不使用，是因病致貧的重要原因。建議每年遴選療效明顯的、特異性針對(duì)嚴(yán)重致死、致殘疾病的高值藥物給予一定比例的報(bào)銷。

　　市人社局表示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目;基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。按照省市文件規(guī)定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新添置《基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目》所列的大型醫(yī)療儀器及治療項(xiàng)目，須由物價(jià)部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)保行政部門登記備案，在診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)添加后，方可由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。對(duì)于新增診斷疾病名稱，可直接報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

　　目前，醫(yī)保藥品目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，省級(jí)有15%的目錄調(diào)整權(quán)，省級(jí)以下無(wú)權(quán)調(diào)整，靶向藥物、抗體或小分子藥物屬于醫(yī)保目錄外藥品，暫時(shí)不能納入醫(yī)保報(bào)銷。下一步，隨著居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施，省人社廳正在和藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行談判，計(jì)劃將醫(yī)保目錄以外的部分療效顯著、不可替代、價(jià)格昂貴的抗腫瘤分子靶向類藥品和特效藥品費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，進(jìn)一步緩解大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　就醫(yī)負(fù)擔(dān)過(guò)重

　　參保職工二次補(bǔ)償

　　高建魯?shù)日f(xié)委員在提案中說(shuō)，重大疾病報(bào)銷未考慮慢性病人的累計(jì)看病費(fèi)用，部分患者雖然單次住院費(fèi)用不達(dá)標(biāo)，但累計(jì)花費(fèi)大，導(dǎo)致因病致貧。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家研究發(fā)現(xiàn)科學(xué)的健康管理，重大可預(yù)防或可避免疾病早期預(yù)警和干預(yù)，可以有效減少醫(yī)保資金使用，建議逐步研究應(yīng)用。

　　市人社局答復(fù)稱，為解決參保人員患重大疾病或長(zhǎng)期慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，從2014年起，我省全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。從居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆徊糠仲Y金成立大病保險(xiǎn)基金，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，對(duì)參保居民個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)1萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)(包括住院和門診慢性病，不分病種)，進(jìn)行二次補(bǔ)償。具體為，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以上(含1萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分給予50%的補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)的部分給予60%的補(bǔ)償，最高補(bǔ)償20萬(wàn)元。2015年將起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至1.2萬(wàn)元，最高補(bǔ)償額提高到30萬(wàn)元，報(bào)銷比例提高至65%。今年下半年，全省逐步建立職工大病保險(xiǎn)制度，對(duì)就醫(yī)負(fù)擔(dān)過(guò)重的參保職工也可以進(jìn)行二次補(bǔ)償。

　　同時(shí)，將加大政策宣傳力度，充分利用報(bào)紙、電視、網(wǎng)站等媒體，并通過(guò)發(fā)放明白紙、政務(wù)公開上墻等形式，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和辦事流程，使群眾知曉、熟悉，最大限度享受到這項(xiàng)惠民政策。

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