0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療人社
《宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（宜人社規(guī)[2015]2號(hào)）-醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題
2017-03-30 08:00:01
無(wú)憂保
關(guān)于印發(fā)《宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知
宜人社規(guī)[2015]2號(hào)
各縣市、夷陵區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
宜昌市人力資源和社會(huì)保障局
2015年6月23日
宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章總則
第一條根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（宜昌市人民政府令第164號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的規(guī)定，制定本細(xì)則。
第二條城區(qū)（不含夷陵區(qū)，下同）各類用人單位的職工醫(yī)保工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，各縣市、夷陵區(qū)用人單位的職工醫(yī)保工作由所在縣市、夷陵區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。
第三條職工醫(yī)保基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，互不調(diào)劑。
第四條職工醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ茫⒔邮鼙O(jiān)督。
第二章實(shí)施范圍和對(duì)象
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位，包括國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等組織。
第六條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工，均應(yīng)參加職工醫(yī)保。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工醫(yī)保。
本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、部省屬用人單位，除國(guó)家另有規(guī)定外，均應(yīng)按照屬地管理原則參加本市職工醫(yī)保。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳
第七條用人單位應(yīng)當(dāng)在單位成立或取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件1份、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件1份、單位成立批文原件及復(fù)印件1份、法定代表人身份證復(fù)印件1份、單位印章等，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日予以審核，發(fā)給參保登記證件。
用人單位的職工醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位被依法宣布破產(chǎn)的，被吊銷或注銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或決定解散的，應(yīng)當(dāng)自變更或者被依法宣布破產(chǎn)，被吊銷或注銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或決定解散之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷職工醫(yī)保登記。
第八條首次參加職工醫(yī)保的個(gè)人(含已按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員)，由本人或代理人持本人、代理人身份證原件及復(fù)印件各2份、本人近期一寸免冠白底彩色照片3張到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《靈活就業(yè)人員參加社會(huì)保險(xiǎn)申請(qǐng)表》辦理參保登記。首次參加職工醫(yī)保的單位職工，由用人單位持職工身份證復(fù)印件1份、近期一寸免冠白底彩色照片2張及《單位在職職工增減申報(bào)表》到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
按照有關(guān)規(guī)定辦理了一次性繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)后領(lǐng)取退休待遇的人員，參加職工醫(yī)保時(shí)，另須提供《企業(yè)職工退休條件審批表》或《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇資格證》復(fù)印件1份。
第九條職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，其中：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例為8%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。
靈活就業(yè)人員可選擇按10%或5.5%的比例繳納，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。選擇按10%比例繳費(fèi)的，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的待遇，并劃分個(gè)人賬戶。選擇按5.5%比例繳費(fèi)的，只享受統(tǒng)籌基金支付待遇，不劃分個(gè)人賬戶。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員按10%的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。享受失業(yè)保險(xiǎn)金期滿尚未進(jìn)入單位就業(yè)的，按靈活就業(yè)人員選擇10%或5.5%的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。
第十條用人單位應(yīng)按職工醫(yī)保繳費(fèi)核定年度（每年7月至次年6月）及時(shí)申報(bào)本單位及職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，單位年繳費(fèi)基數(shù)為本單位上年度全部職工工資總額，職工個(gè)人年繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度工資總額。工資總額組成按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門(mén)規(guī)定的口徑計(jì)算。
第十一條單位及職工、靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)從每年的7月1日起調(diào)整。
第十二條單位月繳費(fèi)基數(shù)按本單位上年度全部職工月平均工資總額、職工個(gè)人按本人上年度月平均工資據(jù)實(shí)申報(bào)。月平均工資高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的，以本市上年度在崗職工月平均工資300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
一級(jí)至四級(jí)工傷職工領(lǐng)取傷殘津貼期間，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，傷殘津貼低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的以本市上年度在崗職工月平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十三條大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照每人每月8元的標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保費(fèi)同步繳納（包括一次性補(bǔ)繳不足年限及繼續(xù)按照在職職工身份繳納職工醫(yī)保費(fèi)的退休人員）。單位職工繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位承擔(dān)；靈活就業(yè)人員繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由本人承擔(dān)；領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳納的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由市人社、財(cái)政部門(mén)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、本市在崗職工平均工資的增長(zhǎng)水平以及大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收支情況，提出調(diào)整意見(jiàn)報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十四條每月的1日至10日為職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、單位應(yīng)繳費(fèi)數(shù)據(jù)的核定結(jié)算時(shí)間，不辦理單位人員增減。每月的11日至當(dāng)月最后一個(gè)工作日辦理單位人員增減等業(yè)務(wù)。
第十五條用人單位新增職工的，應(yīng)從職工入職之日起30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)，從繳費(fèi)到帳的次月起建立職工醫(yī)保個(gè)人帳戶。靈活就業(yè)人員應(yīng)從辦理參保登記的當(dāng)月起繳納職工醫(yī)保費(fèi)，從繳費(fèi)到帳的次月起建立職工醫(yī)保個(gè)人帳戶。
第十六條參保人員與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)在出具終止或解除勞動(dòng)關(guān)系書(shū)面證明的15日內(nèi)到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保關(guān)系核減手續(xù)，次月不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)。因用人單位原因未及時(shí)核減人員的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位承擔(dān)。
第十七條每年7月至8月為單位年度繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)期，繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)期間未辦理年度繳費(fèi)基數(shù)的單位，不能辦理人員增減業(yè)務(wù)，如用人單位在此期間發(fā)生人員增減的，用人單位可在本單位繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)后的次月申辦人員增減，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)核定用人單位的應(yīng)繳費(fèi)額。
用人單位未按規(guī)定的時(shí)間辦理年度繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)的，其新增人員可以據(jù)實(shí)補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)；終止或解除勞動(dòng)關(guān)系等發(fā)生人員減少的，從辦理繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)后的次月起核減職工醫(yī)保費(fèi)。參保人員從單位轉(zhuǎn)出后應(yīng)及時(shí)續(xù)繳職工醫(yī)保費(fèi)。
第十八條參加本統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保的人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，達(dá)到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的，退休后用人單位和個(gè)人均不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)及大額醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。
第十九條參加本統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保的人員，按規(guī)定參保繳費(fèi)至法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：
在本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施前參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人員，以單位職工身份辦理退休手續(xù)時(shí)，實(shí)際連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限不得少于15年。以靈活就業(yè)人員身份辦理退休手續(xù)時(shí)，單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限的，實(shí)際連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不得少于15年；單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間不計(jì)算繳費(fèi)年限的，實(shí)際連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不得少于10年。
在本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施后參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人員和異地轉(zhuǎn)移到本統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年（360個(gè)月），女滿25年（300個(gè)月），且在本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限不得少于15年（180個(gè)月）。
第二十條繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。
實(shí)際繳費(fèi)年限指從我市職工醫(yī)保制度實(shí)施后，用人單位和職工按規(guī)定在我市實(shí)際參保繳費(fèi)的年限，包括按規(guī)定補(bǔ)繳的繳費(fèi)年限。我市職工醫(yī)保制度實(shí)施以本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)兀ǜ骺h市、夷陵區(qū)）職工醫(yī)保制度實(shí)施時(shí)間計(jì)算。（我市城區(qū)職工醫(yī)保制度實(shí)施時(shí)間為2000年12月1日。）
視同繳費(fèi)年限指在當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施前符合國(guó)家工齡認(rèn)定政策的連續(xù)工齡，轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡以及從異地轉(zhuǎn)入的參保人員在原參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限。具體辦法另行制定。
第二十一條用人單位職工、靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，未達(dá)到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的（包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限），可一次性補(bǔ)繳不足年限的職工醫(yī)保費(fèi)及大額醫(yī)保費(fèi)，也可以繼續(xù)按照在職職工身份繳納職工醫(yī)保費(fèi)及大額醫(yī)保費(fèi)至規(guī)定的繳費(fèi)年限。
第二十二條《辦法》實(shí)施前（即2015年7月1日前）單位退休的人員，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，一次性補(bǔ)繳不足年限或繼續(xù)以在職職工身份繳納不足年限的，由辦理退休手續(xù)的用人單位按照8%的比例繳納，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
《辦法》實(shí)施后單位退休人員未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，一次性補(bǔ)繳不足年限或繼續(xù)以在職職工身份繳費(fèi)的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納8%，職工繳納2%。其他因參保人員在退休前由于個(gè)人原因中斷繳費(fèi)的不足年限，由參保人員個(gè)人按10%補(bǔ)繳。
靈活就業(yè)退休人員未達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限的，一次性補(bǔ)繳不足年限及繼續(xù)以在職職工身份繳費(fèi)的比例均為10%。
第二十三條參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，未達(dá)到職工醫(yī)保規(guī)定的繳費(fèi)年限的，參保人員在用人單位工作期間應(yīng)參保而未參保的年限由用人單位和職工共同補(bǔ)繳，其中單位繳納8%，職工個(gè)人繳納2%。補(bǔ)保時(shí)，如果參保人員仍在原工作單位參保的，以單位職工身份補(bǔ)繳；如果未在原工作單位參保的，以靈活就業(yè)人員身份補(bǔ)繳。
參保人員補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)年限的醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，補(bǔ)繳首次參保以前年度的醫(yī)保費(fèi)由市人社部門(mén)核定后辦理。補(bǔ)繳時(shí)間不得早于本統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保制度啟動(dòng)實(shí)施時(shí)間，也不得早于本單位首次參加職工醫(yī)保的時(shí)間。
第二十四條參保人員因中斷繳費(fèi)而補(bǔ)繳的，以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)。
用人單位退休人員、靈活就業(yè)退休人員因達(dá)不到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限而選擇一次性補(bǔ)繳不足年限的職工醫(yī)保費(fèi)，以辦理一次性補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)。
第二十五條用人單位退休人員、靈活就業(yè)退休人員因達(dá)不到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限而選擇繼續(xù)按照在職職工身份繳納職工醫(yī)保費(fèi)，以退休人員本人上年度退休費(fèi)總額為繳費(fèi)基數(shù)，當(dāng)年辦理退休的人員以審批的月退休費(fèi)總額為繳費(fèi)基數(shù)。退休費(fèi)總額低于本市上年度在崗職工平均工資的，以本市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第二十六條選擇以單位職工身份繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的退休人員，繼續(xù)繳費(fèi)期間不能再以靈活就業(yè)人員身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)一次性清算。
第二十七條參保人員不愿意補(bǔ)繳或無(wú)力繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，由本人提出書(shū)面申請(qǐng)后，可按規(guī)定選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十八條參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其在本統(tǒng)籌地區(qū)以外的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）在本統(tǒng)籌地區(qū)不能認(rèn)定為實(shí)際繳費(fèi)年限。
第二十九條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨參保地流動(dòng)就業(yè)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，從《辦法》實(shí)施之日起的實(shí)際繳費(fèi)年限互認(rèn)，只轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系和個(gè)人帳戶，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。因特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶的，可將醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額退還給本人。
參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供參保人員詳細(xì)繳費(fèi)信息，包括：以單位職工身份繳費(fèi)的時(shí)間段、各年度繳費(fèi)信息；以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)的時(shí)間段，各年度繳費(fèi)信息等情況。
第三十條參保人員辦理職工醫(yī)保轉(zhuǎn)出時(shí)，在轉(zhuǎn)入地有接收單位的，由本人持身份證原件，憑轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》，到轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。在轉(zhuǎn)入地?zé)o接收單位的，由本人持身份證原件，到轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具職工醫(yī)?！秴⒈{證》辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。
第三十一條參保人員辦理職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入時(shí)，由本人持身份證原件及轉(zhuǎn)出地開(kāi)具的職工醫(yī)?！秴⒈{證》向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后向轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。
第三十二條參保人員將職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到本統(tǒng)籌地區(qū)，必須符合以下條件之一：
（一）男性不滿50周歲、女性不滿40周歲（經(jīng)組織人事部門(mén)批準(zhǔn)或單位同意調(diào)動(dòng)的除外），職工醫(yī)療保險(xiǎn)在本統(tǒng)籌地區(qū)為參保狀態(tài)。
（二）參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，符合在本統(tǒng)籌地區(qū)領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇條件的。
第三十三條參保人員因職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的同一時(shí)間段重復(fù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其重復(fù)繳費(fèi)的個(gè)人賬戶部分合并計(jì)算，統(tǒng)籌部分并入基金，繳費(fèi)年限不重復(fù)累計(jì)計(jì)算。
第三十四條用人單位被依法宣布破產(chǎn)或依照破產(chǎn)法規(guī)定重整的、被吊（注）銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或提前解散等進(jìn)行清算時(shí)，應(yīng)先清償所欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)保費(fèi)，并對(duì)退休人員一次性補(bǔ)繳不足規(guī)定繳費(fèi)年限的職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)保費(fèi)。
一級(jí)至四級(jí)工傷職工，以本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按照每年10%的增長(zhǎng)幅度，一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)保費(fèi)至法定退休年齡后，享受職工醫(yī)保和大額醫(yī)保待遇，未達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限的應(yīng)補(bǔ)繳至規(guī)定的繳費(fèi)年限。
第三十五條用人單位應(yīng)按月足額向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)保費(fèi)，職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位代扣代繳。
靈活就業(yè)人員可自行選擇按月、季、半年、年度提前繳納職工醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)保費(fèi)。
第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立職工醫(yī)保個(gè)人帳戶。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶按照以下比例分配：未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)和補(bǔ)充資金。
第三十七條單位在職參保人員、靈活就業(yè)參保人員以及未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限而選擇繼續(xù)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)的退休人員，以本人月繳費(fèi)基數(shù)為分配個(gè)人賬戶的基數(shù)。已達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限以及一次性補(bǔ)繳不足規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，以本人上年底月職工基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）為分配個(gè)人賬戶的基數(shù)，當(dāng)年辦理退休的人員的以審批的月職工養(yǎng)老金（退休費(fèi)）為分配個(gè)人賬戶的基數(shù)。
享受城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員，參加職工醫(yī)保以本人上年度領(lǐng)取的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)為分配個(gè)人賬戶的基數(shù)，如果領(lǐng)取的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)低于本市上年度城鎮(zhèn)居民低保待遇標(biāo)準(zhǔn)的，以本市上年度城鎮(zhèn)居民低保待遇標(biāo)準(zhǔn)為其分配個(gè)人賬戶的基數(shù)；既未享受職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，又未享受城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，參加職工醫(yī)保以本市上年度城鎮(zhèn)居民低保待遇標(biāo)準(zhǔn)為分配個(gè)人賬戶的基數(shù)。
第三十八條在本統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保，但不在本統(tǒng)籌地區(qū)領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，由單位或本人于每年12月25日前，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)經(jīng)待遇領(lǐng)取地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)領(lǐng)取的上年底月養(yǎng)老金（退休費(fèi)），以確保按時(shí)準(zhǔn)確劃分退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。未及時(shí)申報(bào)的，造成退休人員賬戶損失的，由單位或本人承擔(dān)。
第三十九條靈活就業(yè)參保人員一次性清算或補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的，在住院等待期內(nèi)未享受統(tǒng)籌基金待遇死亡的，或預(yù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后死亡的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將其個(gè)人帳戶已劃分的金額扣減后，將剩余的清算、補(bǔ)繳或預(yù)繳的職工醫(yī)保費(fèi)予以退還。
第四十條參加職工醫(yī)保的人員可以選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法執(zhí)行。選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后停止享受職工醫(yī)保住院待遇，原個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員也可以選擇參加職工醫(yī)保，選擇參加職工醫(yī)保后停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。
參加職工醫(yī)保和參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不能互認(rèn)。
第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員統(tǒng)一制發(fā)《社會(huì)保障卡》，用于記載職工醫(yī)保繳費(fèi)、賬戶分配及使用情況，由參保人員個(gè)人妥善保管，如有遺失或損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)掛失并辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。
第四十二條醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，按照以下辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第四十三條由用人單位代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)到賬的次月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員首次辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)并繳費(fèi)到賬后，從第7個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員因斷保欠費(fèi)再次辦理參保手續(xù)的，可對(duì)斷保欠費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，斷保欠費(fèi)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月的，從足額補(bǔ)繳到賬的次月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；斷保欠費(fèi)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的，從足額補(bǔ)繳到賬后的第7個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不補(bǔ)繳或不足額補(bǔ)繳的，從再次參保繳費(fèi)到賬后的第7個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員從辦理失業(yè)登記手續(xù)后當(dāng)日享受職工醫(yī)保待遇，享受待遇期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限一致（包括待遇開(kāi)始享受待遇時(shí)間和終止享受待遇時(shí)間）。
職工在用人單位工作期間應(yīng)參保而未參保經(jīng)審批后補(bǔ)繳的，以單位職工身份補(bǔ)繳，從繳費(fèi)到賬的次月起開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員身份補(bǔ)繳的，從繳費(fèi)到賬的第7個(gè)月起開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇。享受待遇前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后在待遇等待期內(nèi)到單位就業(yè)后變?yōu)閱挝宦毠ど矸堇U費(fèi)的，從單位辦理申報(bào)的次月起享受職工醫(yī)保待遇。
參保單位及職工、靈活就業(yè)人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，從未按時(shí)足額繳費(fèi)的次月起，停止享受職工醫(yī)保待遇。
第四十四條參保人員將職工醫(yī)保關(guān)系從本統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)移到本統(tǒng)籌地區(qū)的，以單位職工身份參保的，從繳費(fèi)到賬的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以靈活就業(yè)人員身份參保的，從繳費(fèi)到賬的第7個(gè)月起享受職工醫(yī)保待遇。
統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨參保地轉(zhuǎn)移的，以單位職工身份參保的，從繳費(fèi)到賬的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以靈活就業(yè)人員身份參保的，足額續(xù)繳的且斷保欠費(fèi)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月的，從足額補(bǔ)繳到賬的次月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；斷保欠費(fèi)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的，從足額補(bǔ)繳到賬后的第7個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不補(bǔ)繳或不足額補(bǔ)繳的，從再次參保繳費(fèi)到賬后的第7個(gè)月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員在轉(zhuǎn)入地先參保后辦理轉(zhuǎn)移且在待遇等待期住院或發(fā)生慢性病門(mén)診的，須及時(shí)提供在轉(zhuǎn)出地詳細(xì)的繳費(fèi)記錄，以便接續(xù)享受醫(yī)保待遇；未及時(shí)提供繳費(fèi)記錄導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌待遇不能享受的，由個(gè)人承擔(dān)。
第四十五條醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、食健字號(hào)的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。
第四十六條個(gè)人賬戶資金不能提取現(xiàn)金，不能透支，結(jié)余滾存使用。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，超出余額部分由個(gè)人現(xiàn)金支付，所消費(fèi)的費(fèi)用發(fā)票同社?？ㄐ畔⒈３忠恢?。
第四十七條職工醫(yī)保個(gè)人賬戶全部?jī)?chǔ)存額屬參保人員個(gè)人所有。
參保人員出國(guó)（境）定居的，個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額可以依法繼承或一次性提取。
參保人員死亡的，注銷個(gè)人賬戶，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給其法定繼承人或指定受益人；沒(méi)有法定繼承人或指定受益人的，資金劃入統(tǒng)籌基金。
第四十八條參加職工醫(yī)保的人員，經(jīng)本人同意后，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以為其配偶、父母、子女支付住院醫(yī)療自付費(fèi)用。
第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人帳戶實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)督、管理，并不定期檢查職工醫(yī)保個(gè)人帳戶的使用情況，用人單位、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、銀行應(yīng)予以配合。
第五十條已辦理異地就醫(yī)的參保人員，個(gè)人賬戶余額每年定期一次性支付給本人。
參保人員職工醫(yī)保關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，其個(gè)人帳戶余額可以用轉(zhuǎn)賬的方式隨著職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，也可以經(jīng)申請(qǐng)后直接支付給本人。
第五十一條參保人員因病住院和進(jìn)行慢性病門(mén)診治療時(shí)，須持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（緊急搶救除外）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第五十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄以及我市有關(guān)規(guī)定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由參保人員個(gè)人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)減半。
職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)的甲類費(fèi)用，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付12%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)的乙類費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。
參保人員因危、急、重癥等情況在門(mén)診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。
全年統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額的部分，通過(guò)大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和職工二次補(bǔ)助等途徑解決。
第五十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出具社會(huì)保障卡的人員，確診所患疾病符合《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，且需住院治療的應(yīng)收治住院?；颊咦≡浩陂g應(yīng)當(dāng)預(yù)付部分醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)需結(jié)清自付部分。
第五十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)堅(jiān)持臨床必須、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、合理施治的原則。參保人員就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，明確告知其費(fèi)用是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，治療中發(fā)生不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提前書(shū)面告知患者或親屬并由其簽字確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行書(shū)面告知及簽字確認(rèn)程序，發(fā)生不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；患者或家屬要求或者已簽字確認(rèn)后所發(fā)生不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的費(fèi)用由參保人員自己負(fù)擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開(kāi)支情況。
第五十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。
享受職工醫(yī)保待遇的人員實(shí)際床位費(fèi)低于醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)列入職工醫(yī)保規(guī)定的支付范圍；高于職工醫(yī)保住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，列入職工醫(yī)保規(guī)定的支付范圍，超出部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第五十六條享受職工醫(yī)保待遇的人員住院治療，入、出院及平均住院日標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起發(fā)生的一切費(fèi)用均由個(gè)人負(fù)擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，所新增費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第五十七條享受職工醫(yī)保待遇的人員出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過(guò)7日，慢性病不得超過(guò)15日，因疾病療程確需增加帶藥量的，須經(jīng)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
第五十八條享受職工醫(yī)保待遇的人員患嚴(yán)重慢性疾病，需要在門(mén)診治療的，按慢性疾病管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十九條職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額按自然年度核算，參保人員跨年度住院時(shí)，在當(dāng)年12月31日必須作年終結(jié)轉(zhuǎn)，跨年度的住院費(fèi)用分開(kāi)按前后兩個(gè)年度累計(jì)計(jì)算。上一個(gè)保險(xiǎn)年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付未超過(guò)最高限額的，起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入入院時(shí)間所在的保險(xiǎn)年度；超過(guò)最高限額的應(yīng)支付新保險(xiǎn)年度的第一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地住院起付線、統(tǒng)籌基金累計(jì)等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇均按新參保重新計(jì)算。
第六十條參保人員因意外傷害住院到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院申報(bào)表》。
第六十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保人員，主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)外傷情況，并在病歷中做好記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)意外傷害住院的，在醫(yī)保入院登記時(shí)要做好外傷標(biāo)志，并在3個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。核查后屬醫(yī)保基金支付范圍的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算；醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定申報(bào)或核查后不屬醫(yī)保基金支付范圍的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第六十二條退休后長(zhǎng)期在本統(tǒng)籌地區(qū)外居住的參保人員或因工作需要在本統(tǒng)籌地區(qū)外相對(duì)固定的地方工作一年以上的單位在職參保人員，如需在居住或工作地就醫(yī)，應(yīng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，并在當(dāng)?shù)剡x擇3家不同等級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。辦理異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)間為每年12月份，辦理手續(xù)時(shí)需提供《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》。
第六十三條參保人員原則上限于本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病需轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌區(qū)外治療的需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診原則為：轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，先省內(nèi)后省外，轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是轉(zhuǎn)診所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。危、急、重患者可先行轉(zhuǎn)診，但必須在七個(gè)工作日內(nèi)到補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診手續(xù)有效期為三個(gè)月。
第六十四條各縣市區(qū)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)跨參保地就醫(yī)的,應(yīng)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第六十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診，若確需轉(zhuǎn)外住院，應(yīng)由具有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽署意見(jiàn)后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診申請(qǐng)手續(xù)，方可轉(zhuǎn)往醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第六十六條參保人員外出期間發(fā)生急診、急救，需要就地住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并在入院的七日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。因意外傷害住院治療的，須同時(shí)登記備案。未按規(guī)定登記備案或核查與登記情況不符的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第六十七條辦理急診急救登記、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員在異地發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，其余部分按本細(xì)則五十二條規(guī)定辦理。統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后憑住院病歷、費(fèi)用匯總明細(xì)、出院小結(jié)、發(fā)票原件和參保地本人有效銀行卡（折）到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第六十八條參保人員未辦理急診急救登記、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)手續(xù)自行到異地就醫(yī)，或未在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或在門(mén)診就診和藥店購(gòu)藥等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六十九條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）其他不應(yīng)納入職工醫(yī)保基金支付的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
參保人員或家屬通過(guò)法律途徑或者其它途徑證明第三人確無(wú)能力支付醫(yī)療費(fèi)用后，方可申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。無(wú)法確定第三人的，可直接申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供以下材料：
（一）先行支付申請(qǐng)書(shū)，包括傷病原因、事情經(jīng)過(guò)，參保人員和第三方身份證復(fù)印件，個(gè)人從第三方獲得醫(yī)療費(fèi)用后退還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承諾，第三方或第三方委托人的意見(jiàn)及歸還基金的時(shí)間。
（二）政府職能部門(mén)的鑒定報(bào)告，對(duì)第三方具體責(zé)任的劃定或無(wú)法確定第三人的書(shū)面意見(jiàn)。
（三）第三方暫無(wú)能力支付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)法律資料或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及以上人民政府相關(guān)部門(mén)的證明材料。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，對(duì)符合先行支付的，出具先行支付通知書(shū)，由參保人員本人或其委托人和第三方簽字確認(rèn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療終結(jié)后，第三方無(wú)賠付的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策支付；第三方賠付部分醫(yī)療費(fèi)用的，按第三方賠付金額占總醫(yī)療費(fèi)用比例，分別扣減患者甲類、乙類、自費(fèi)各項(xiàng)費(fèi)用后，剩余的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按政策支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員原始發(fā)票。
第七十條職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承辦，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照職工醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作要求，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員支付大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第七十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行年度考核。
第七十二條市人社部門(mén)要與衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)密切配合、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的的監(jiān)督檢查。
第七十三條查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有下列違規(guī)行為的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回經(jīng)濟(jì)損失，并視情節(jié)輕重，給予暫停結(jié)算、通報(bào)批評(píng)、中止服務(wù)協(xié)議處理，直至取消定點(diǎn)資格；依法應(yīng)予行政處罰或追究刑事責(zé)任的，移交有關(guān)部門(mén)依法處理：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)一張病床收治多個(gè)患者或患者無(wú)床位、掛床住院的；
(二)將不符合入院指征的住院費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；
（三）分解住院的；
（四）冒名住院的；
（五）以減免醫(yī)保患者自付費(fèi)用或給醫(yī)?；颊甙l(fā)放補(bǔ)助等方式誘導(dǎo)參保人員住院的；
（六）違反首診負(fù)責(zé)制，推諉拒收本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍患者的；
（七）違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，超劑量帶藥，不堅(jiān)持因病施治，開(kāi)大處方、濫檢查的；
（八）弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（九）串換藥品、項(xiàng)目或?qū)⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的情形納入醫(yī)保結(jié)算的；
（十）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；
（十一）刷社?？ㄤN售支付范圍外的商品的；
（十二）刷社?？ㄙN現(xiàn)套取醫(yī)?；鸬?；
（十三）藥品、醫(yī)用材料等臺(tái)帳不健全，進(jìn)、銷、存嚴(yán)重不符的；
（十四）為非定點(diǎn)單位提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；
（十五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的行為。
第七十四條查實(shí)參保人員有下列違規(guī)行為的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回經(jīng)濟(jì)損失，給予批評(píng)教育；依法應(yīng)予行政處罰或追究刑事責(zé)任的，移交有關(guān)部門(mén)依法處理：
（一）將本人社會(huì)保險(xiǎn)保障卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的；
（二）偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)、提供虛假證明等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（三）其他違反職工醫(yī)保管理規(guī)定的行為。
第五章附則
第七十五條各縣市、夷陵區(qū)人社部門(mén)嚴(yán)格按照本細(xì)則執(zhí)行，如有特殊情況確需另行制定實(shí)施意見(jiàn)的，須報(bào)送市人社局同意后實(shí)施。
第七十六條本細(xì)則與《辦法》同時(shí)施行。原《宜昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于調(diào)整市直及城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（宜勞社發(fā)[2007]5號(hào)）同時(shí)作廢。施行期間,上級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
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