0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
萊蕪市：2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問答-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題
2017-04-01 08:00:01
無憂保
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何籌集？
所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合制度。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須同時(shí)參加大額醫(yī)療救助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)一政策。
城鎮(zhèn)用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為7％；在職職工以本人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按照2％的比例由用人單位代扣代繳；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)職工代表大會(huì)同意后，單位可按5%的比例繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，不建個(gè)人帳戶。
在職職工繳費(fèi)基數(shù)低于全市上年度在崗職工平均工資60％的，以60％作為繳費(fèi)基數(shù)。高于300%的部分，不計(jì)算為繳費(fèi)基數(shù)。
二、大病醫(yī)療救助金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
大病醫(yī)療救助金按年度繳費(fèi)，每年100元，其中單位負(fù)擔(dān)50元，個(gè)人負(fù)擔(dān)50元（在職、退休人員均要繳費(fèi)）。建立個(gè)人賬戶的人員，個(gè)人繳費(fèi)部分從基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金中扣繳。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年的退休人員，退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2003年7月（含）以前參保并連續(xù)繳費(fèi)的城鎮(zhèn)用人單位職工和城鎮(zhèn)民營(yíng)經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員及城鎮(zhèn)自由職業(yè)者，參保前符合國(guó)家和省規(guī)定的工作年限（含連續(xù)工齡）視同繳費(fèi)年限，視同繳費(fèi)年限與實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)年限。2003年7月以后參保的，繳費(fèi)年限按實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。
參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，按辦理退休手續(xù)當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)的繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從補(bǔ)繳次月起享受相應(yīng)待遇。
四、建國(guó)前參加工作老工人醫(yī)療待遇是如何規(guī)定的？
建國(guó)前老工人納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍的，其繳納大病醫(yī)療救助金標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌年度起止時(shí)間、支付醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、《三個(gè)目錄》范圍要求等與退休人員相同，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助中的自負(fù)比例為其他退休人員的一半。
五、參保單位和參保人員不能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何處理？
用人單位按月申報(bào)繳費(fèi)，于每月20日前向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五滯納金。
用人單位及參保人員中斷參保的，欠費(fèi)滿2個(gè)月即停止參保人員（含單位退休人員）享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；謴?fù)參保時(shí)，補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，才可計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限，并自補(bǔ)齊之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
個(gè)人帳戶
六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何劃入？
職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入個(gè)人帳戶，單位繳納部分按以下規(guī)定計(jì)入個(gè)人帳戶：
1、在職職工45周歲以下的，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的1％計(jì)入；
2、在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的1.5％計(jì)入；
3、退休人員按照本人上年度養(yǎng)老金的5％計(jì)入。
七、異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何管理？
在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的在職職工以及異地安置的退休人員，在辦理異地安置手續(xù)后，在職職工的個(gè)人帳戶金發(fā)放給本人，退休人員的個(gè)人帳戶金每半年隨養(yǎng)老金發(fā)放一次。
八、醫(yī)療保險(xiǎn)卡如何使用、查詢、掛失？
我市醫(yī)療保險(xiǎn)卡統(tǒng)一由中國(guó)銀行萊蕪分行統(tǒng)一制作。
1、醫(yī)療保險(xiǎn)卡使用范圍：參保職工定點(diǎn)醫(yī)院、藥店就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)可憑密碼在pos機(jī)上刷卡使用，但無法提取現(xiàn)金或進(jìn)行轉(zhuǎn)賬支付。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)卡余額查詢：參保職工可通過撥打95566進(jìn)行余額查詢，也可在中行儲(chǔ)蓄所或市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店pos機(jī)查詢。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)卡交易查詢：參保職工可以到中國(guó)銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)憑身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)卡打印交易記錄。
4、醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失：醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失時(shí)，本人持身份證原件到中行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失業(yè)務(wù)。
九、社會(huì)保障卡如何使用、查詢、掛失？
1、社會(huì)保障卡丟失補(bǔ)卡辦理：（1）本人攜帶二代身份證直接到合作銀行指定網(wǎng)點(diǎn)辦理；（2）30個(gè)工作日（遇節(jié)假日順延）后聯(lián)系信息中心（6214339）攜帶繳費(fèi)單據(jù)、身份證領(lǐng)卡。
2、社會(huì)保障卡卡面信息變更換卡辦理：（1）辦理?yè)Q卡手續(xù)前需在相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成姓名、性別、身份證號(hào)碼的修改并開具證明（蓋章）；（2）社保卡照片更新?lián)Q卡需在信息中心完成電子照片的更新；（3）本人攜帶二代身份證、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息修改證明直接到合作銀行指定網(wǎng)點(diǎn)辦理；（4）30個(gè)工作日（遇節(jié)假日順延）后聯(lián)系信息中心攜帶繳費(fèi)單據(jù)、身份證領(lǐng)卡。
3、社會(huì)保障卡注銷或作廢辦理：（1）辦理社?？ㄗN或作廢手續(xù)前需先到相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或作廢業(yè)務(wù)并開具注銷或作廢證明（蓋章）；（2）本人攜帶二代身份證、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷或作廢證明直接到合作銀行指定網(wǎng)點(diǎn)辦理。
4、社會(huì)保障卡密碼修改辦理：請(qǐng)直接到已安裝社?？ㄋ⒖ㄏ到y(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（萊蕪市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站（http://sdlw.lss.gov.cn/）社會(huì)保障卡欄目已公布）修改。
5、社會(huì)保障卡密碼重置、解鎖辦理：請(qǐng)本人攜帶二代身份證到市人力資源市場(chǎng)一樓東信息中心辦理（萊城區(qū)、鋼城區(qū)居民請(qǐng)到萊城區(qū)、鋼城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理）。
6、社會(huì)保障卡掛失、解掛辦理：（1）臨時(shí)掛失：醫(yī)療賬戶臨時(shí)掛失解掛請(qǐng)撥打12333（或6228827）辦理，銀行磁條賬戶臨時(shí)掛失解掛請(qǐng)攜帶身份證到合作銀行指定網(wǎng)點(diǎn)辦理；（2）正式掛失：請(qǐng)本人直接去合作銀行指定網(wǎng)點(diǎn)攜帶身份證辦理。
7、社會(huì)保障卡消費(fèi)明細(xì)查詢：請(qǐng)到合作銀行各業(yè)務(wù)網(wǎng)點(diǎn)查詢。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
十、我市本地的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？如何判斷是否為定點(diǎn)醫(yī)院？
我市規(guī)定的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被評(píng)定為一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院，在醫(yī)院顯著位置懸掛有“萊蕪市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌，定點(diǎn)醫(yī)院都能進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（名單見附表一），參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)、結(jié)算。
十一、我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？
我市現(xiàn)在已經(jīng)與山東所有地市的大部分定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，異地安置或轉(zhuǎn)院的參保人員可以和萊蕪本地一樣方便結(jié)算。
十二、何為定點(diǎn)門診？
我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診均與醫(yī)保處簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛“萊蕪市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。參保人員普通門診就醫(yī)可以在定點(diǎn)門診，直接刷醫(yī)保卡或者社?？ńY(jié)算診療、購(gòu)藥費(fèi)用。
十三、何為定點(diǎn)零售藥店？
我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店均與醫(yī)保處簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛“萊蕪市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”銅牌，在店內(nèi)可以刷醫(yī)?？?/a>或者社?？ㄟM(jìn)行購(gòu)藥。
住院治療
十四、本地住院如何辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)？
因病情需要住院治療的，由醫(yī)院門診醫(yī)師開具“萊蕪市參加醫(yī)療保險(xiǎn)職工住院通知書”，經(jīng)入住科室科主任簽字、患者本人或家屬簽名及醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室蓋章后，持住院通知書和本人醫(yī)療保險(xiǎn)證或社保卡到醫(yī)院住院處辦理住院聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并通知所住科室醫(yī)護(hù)人員。住院期間的診療項(xiàng)目、藥品等費(fèi)用清單隨時(shí)傳輸?shù)绞猩绫Ｐ畔⒅行摹?
十五、在本市未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院如何辦理手續(xù)？
在本市定點(diǎn)醫(yī)院原則上必須聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的的費(fèi)用不予報(bào)銷。極特殊情況（如單位欠費(fèi)），需先由所在單位出具相關(guān)證明，到醫(yī)保處辦理定點(diǎn)醫(yī)院備案登記，然后進(jìn)行住院治療，費(fèi)用先由參保人員墊付，出院后由所在單位憑住院費(fèi)用收據(jù)、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、單位證明材料、身份證復(fù)印件、醫(yī)保證復(fù)印件等材料到市醫(yī)保處報(bào)銷。
十六、發(fā)生無責(zé)任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？
發(fā)生無責(zé)任人的外傷后，先行辦理自費(fèi)住院手續(xù)進(jìn)行治療，由所在單位進(jìn)行初步調(diào)查落實(shí)受傷情況，并出具相關(guān)證明材料，在辦理住院之后三個(gè)工作日之內(nèi)，攜帶單位的證明材料、住院通知書、醫(yī)療保險(xiǎn)證到醫(yī)保處辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保處調(diào)查落實(shí)后，符合規(guī)定的憑加蓋醫(yī)保處審核章的住院通知書，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報(bào)銷。
十七、聯(lián)網(wǎng)住院如何辦理出院結(jié)算手續(xù)？
在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算出統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人支付部分，參保人員只需繳納個(gè)人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院墊付，每月底到醫(yī)保處進(jìn)行結(jié)算。
十八、急診忘帶醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）如何辦理住院手續(xù)？
因情況緊急而又忘帶醫(yī)療保險(xiǎn)證或社?？ǖ?，可先辦理住院手續(xù)，但需在3日內(nèi)到住院處補(bǔ)辦醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
十九、急診觀察或住院當(dāng)天所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用是如何結(jié)算的？
參保人員在急診治療，后接轉(zhuǎn)為住院治療，其治療的費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；急診觀察而沒有轉(zhuǎn)為住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。
急診觀察或住院當(dāng)天所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，出院后由所在單位憑有效門（急）診收據(jù)、門（急）診處方、門（急）病歷、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用清單、出院結(jié)算單、身份證復(fù)印件、醫(yī)保證復(fù)印件等材料到市醫(yī)保處報(bào)銷。
二十、本地住院年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？
起付標(biāo)準(zhǔn)是指按照規(guī)定可以進(jìn)入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用前，職工個(gè)人須先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第一次住院一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、700元。第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
二十一、本地住院在職人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是如何計(jì)算的？
基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額200000元。扣除超范圍醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)、部分自負(fù)），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按分段累進(jìn)制報(bào)銷。10000元（含10000元）以內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為9%、13%、15%；10000元至20000元（含20000元）部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為7%、9%、11%；20000元至30000元（含30000元）部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；3萬元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。
二十二、本地住院退休人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是如何計(jì)算的？
退休人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半，建國(guó)前老工人的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為退休人員的一半，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職人員相同。
二十三、異地安置或長(zhǎng)期駐外人員如何辦理備案手續(xù)？
由所在單位出具相關(guān)證明材料，征求參保人員本人意見，選擇居住地一至兩家醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院；一年后需要變更定點(diǎn)醫(yī)院的，持參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證，到醫(yī)保處進(jìn)行變更備案。
二十四、異地安置或長(zhǎng)期駐外人員如何辦理住院手續(xù)？
因病需要在定點(diǎn)醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，在辦理住院手續(xù)后三個(gè)工作日內(nèi)電話通知所在單位，由單位出具相關(guān)證明材料，到醫(yī)保處進(jìn)行登記備案，進(jìn)行備案后由單位通知參保人員辦理相關(guān)手續(xù)。
二十五、異地安置或長(zhǎng)期駐外人員住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？
異地聯(lián)網(wǎng)的出院結(jié)算時(shí)直接在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷。
未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，住院費(fèi)用先由參保人員墊付，由所在單位持住院費(fèi)用收據(jù)、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、身份證復(fù)印件、醫(yī)保證復(fù)印件等材料到市醫(yī)保處報(bào)銷。
二十六、異地安置或長(zhǎng)期駐外人員在已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷如何計(jì)算的？
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院為500元，第二次以后為200元；二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：首次為400元，第二次以后為150元。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)至統(tǒng)籌基金最高支付限額之前間的費(fèi)用，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)22%，統(tǒng)籌基金支付78%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)17%，統(tǒng)籌基金支付83%；居民個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，統(tǒng)籌基金支付50%。二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費(fèi)用，職工和退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)分別降低3個(gè)百分點(diǎn)，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)降低5個(gè)百分點(diǎn)。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付的費(fèi)用，參保人員均個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付92%。
二十七、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理手續(xù)？
由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院科室主任提出轉(zhuǎn)診意見，并填寫《萊蕪市參加醫(yī)療保險(xiǎn)職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦同意蓋章，分管院長(zhǎng)簽字，職工所在單位同意蓋章后，到醫(yī)保處審批備案，辦理有關(guān)手續(xù)。
每次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院都要辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，不得一次審批多次住院使用。未經(jīng)審批，自行轉(zhuǎn)院的，費(fèi)用不予以報(bào)銷。
二十八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用是如何報(bào)銷的？
已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的出院結(jié)算時(shí)直接在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。
未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，住院費(fèi)用先由參保人員墊付，由所在單位持住院費(fèi)用收據(jù)、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、身份證復(fù)印件、醫(yī)保證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等材料到市醫(yī)保處報(bào)銷。
二十九、轉(zhuǎn)診住院人員在已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷如何計(jì)算的？
住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)首次住院為700元，第二次以后為300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合基本醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)28%，統(tǒng)籌基金支付72%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)23%，統(tǒng)籌基金支付77%；居民個(gè)人負(fù)擔(dān)55%，統(tǒng)籌基金支付45%。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付的費(fèi)用，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)13%，大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付87%。
三十、出差、探親或準(zhǔn)假外出參保人發(fā)生急診住院怎么辦？
出差、探親或準(zhǔn)假外出參保人在外地發(fā)生急、危、重病在市外醫(yī)院住院的，應(yīng)在住院三日內(nèi)通知所在單位，由單位出具相關(guān)證明后到醫(yī)保處備案，出院后由單位憑住院費(fèi)用收據(jù)、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單到市醫(yī)保處報(bào)銷。
三十一、參保人員如何申請(qǐng)治療型家庭病床？
參保人員本人生活不能自理，到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)確有困難但又需住院系統(tǒng)治療的，可以設(shè)立治療型家庭病床。設(shè)立治療型家庭病床，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師提出建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后，報(bào)市醫(yī)保處備案。建立家庭病床的時(shí)間不得超過2個(gè)月，確因病情需要延長(zhǎng)的，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。
三十二、家庭病床費(fèi)用如何結(jié)算？
進(jìn)行備案后，持住院通知書、家庭病床申請(qǐng)表（醫(yī)保處加蓋審核章）到定點(diǎn)醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，醫(yī)療終結(jié)出院時(shí)，與定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算出統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人支付部分，參保人員只需繳納個(gè)人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院墊付，每月底到醫(yī)保處進(jìn)行結(jié)算。
三十三、什么是特殊醫(yī)療？
特殊醫(yī)療包括特殊檢查、特殊治療。特殊檢查項(xiàng)目包括：mri、ct、ect、彩色b超、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟血管造影檢查等。
特殊治療項(xiàng)目包括：血液透析、腹膜透析、射頻激光治療、放射治療、微波透射治療、介入治療、立體定向放射治療（僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤）、體外碎石以及進(jìn)行異體器官、組織（如腎、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工起博器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等）安裝、置換。
其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，單價(jià)或每次收費(fèi)超過200元以上的視為特殊醫(yī)療。
三十四、使用哪些項(xiàng)目需要審批？
符合《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及單價(jià)在300元（包括300元）以上的檢查、化驗(yàn)、治療、材料等都需要審批，其中單價(jià)或每次收費(fèi)超過1000元的還需到市醫(yī)保處審批蓋章。
三十五、如何辦理特殊醫(yī)療審批手續(xù)？
參保人員因病情需要特殊醫(yī)療，須經(jīng)主治醫(yī)師以上人員提出建議，填寫“萊蕪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療申報(bào)審批表”，科主任簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦公室同意并登記蓋公章，其中單價(jià)或每次收費(fèi)超過1000元的還需到市醫(yī)保處蓋章。遇有搶救病人等緊急情況需要特殊醫(yī)療的，可先行醫(yī)療，事后三日內(nèi)補(bǔ)辦特殊醫(yī)療審批手續(xù)。
三十六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍是怎樣確定的？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由甲類目錄和乙類目錄組成。甲類目錄的藥品是指能保證臨床治療基本需要的藥品，其費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。乙類目錄的藥品是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有部分能力支付費(fèi)用的藥品，其費(fèi)用個(gè)人先自負(fù)一定比例后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
三十七、什么是乙類藥品？
乙類藥品是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療藥品目錄內(nèi)的、療效好但價(jià)格較高的藥品，屬國(guó)家、省規(guī)定的《乙類目錄》所列品種，使用乙類藥品時(shí)，個(gè)人先自負(fù)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
三十八、使用乙類藥品需要審批嗎?
不需要審批。但需要個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。
三十九、參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于或高于支付標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？
參保人員實(shí)際使用的床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過支付標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自負(fù)。
四十、因病需要使用目錄外項(xiàng)目怎么辦？
參保職工因病需要使用目錄外項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)生征求參保職工或其家屬的同意，并在自費(fèi)項(xiàng)目知情簽字協(xié)議書上簽字，費(fèi)用由參保職工自負(fù)。
四十一、一個(gè)自然年度內(nèi)最高報(bào)銷多少錢？
一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷20萬元，大額醫(yī)療救助金最高報(bào)銷30萬，合計(jì)最高報(bào)銷50萬元。
四十二、一個(gè)自然年度內(nèi)大額救助金支付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的?
200000元至300000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；300000元至500000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。在職和退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例一樣。
門診治療
四十三、醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診如何就醫(yī)？
參保人員憑醫(yī)?？?/a>、社?？稍谌R蕪市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇就醫(yī)，也可到市直醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診、零售藥店刷卡取藥。刷卡的醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。
四十四、哪些疾病可以申請(qǐng)辦理《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》？
糖尿病，冠心病，肺心病，高血壓Ⅱ期以上，類風(fēng)濕病，慢性病毒性肝炎，腦出血，腦梗塞恢復(fù)期，惡性腫瘤、白血病門診放化療，尿毒癥門診透析，器官移植門診抗排異治療，再生障礙性貧血，股骨頭缺血性壞死，重度銀屑病，白癜風(fēng)（面積占10%以上），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)心病，真性紅細(xì)胞增多癥，骨髓異常增生癥，帕金森氏病，腦垂體瘤，進(jìn)行性延髓麻痹，重癥肌無力，柯興氏綜合癥，原發(fā)性血小板減少性紫癜，甲亢，結(jié)核病。
四十五、如何申請(qǐng)辦理《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》？
凡患有以上病種的參保人員，應(yīng)到定點(diǎn)綜合醫(yī)院確診后，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、住院病歷復(fù)印件和平常檢查材料等資料交所在單位負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)人員后，由單位持有關(guān)材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處領(lǐng)取《特殊病種門診治療審批表》，此表由確診醫(yī)院填寫，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位蓋章，于每年11月份報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處門診特殊慢性疾病專家鑒定小組審核同意后，符合條件的發(fā)給《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考慮本人意向確定一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一年內(nèi)不得變更。
四十六、特殊疾病職工如何就醫(yī)？
辦理《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》的參保職工，必須持《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。如因病缺藥需轉(zhuǎn)院治療，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，單位出具證明，經(jīng)市醫(yī)保處批準(zhǔn)后，方可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或治療。未經(jīng)批準(zhǔn)自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)夠藥或治療的費(fèi)用一律自負(fù)。
四十七、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用是如何規(guī)定的？
特殊疾病所用藥品必須在《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)，范圍外藥品一律不予報(bào)銷。
參保人員每次就診的病情、檢查、治療、用藥等情況應(yīng)詳細(xì)記載于《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》上，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍合理開具雙聯(lián)處方。一次處方量一般控制在兩周內(nèi)，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過四周量。
四十八、特殊疾病門診治療費(fèi)用報(bào)銷比例是如何規(guī)定的？
特殊疾病門診補(bǔ)助的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的特殊疾病門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用，在職職工補(bǔ)助83%，退休人員補(bǔ)助88%，建國(guó)前老工人補(bǔ)助93%。
參保人員慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植抗排異治療以及惡性腫瘤門診放化療的醫(yī)療費(fèi)用，在上款補(bǔ)助比例的基礎(chǔ)上，各類人員的補(bǔ)助比例再增加5%。
惡性腫瘤、白血病患者放化療，尿毒癥患者透析，器官移植抗排異治療，憑《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》可直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
四十九、特殊疾病門診治療費(fèi)用如何進(jìn)行報(bào)銷的？
特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，每半年審核報(bào)銷一次，用人單位應(yīng)于每年的7月、次年1月審核后，再由單位將特殊疾病人員的《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷登記表、特殊醫(yī)療申請(qǐng)單、病歷、處方、有效收據(jù)等有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷?？缒甓瘸^一個(gè)月的不予報(bào)銷。
五十、使用《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》的有關(guān)規(guī)定。
《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》只限于確定的特殊疾病門診使用，治療其他疾病的門診費(fèi)用由個(gè)人支付。發(fā)現(xiàn)特殊疾病處方混有治療其他疾病藥品的，在報(bào)銷時(shí)按規(guī)定扣除違規(guī)費(fèi)用，并處以違規(guī)金額的2倍的罰款。
其他規(guī)定
五十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍？
1、因公出國(guó)（境）期間的醫(yī)療費(fèi)用；
2、因交通事故、醫(yī)療事故及民事責(zé)任事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
3、因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
4、因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，按工（公）傷、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定解決。
五十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括以下五大類：
（1）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（2）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（3）診療設(shè)備及材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（prt）、電子ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（4）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
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