0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
萊蕪市：2015年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問(wèn)題
2017-04-01 08:00:01
無(wú)憂保
一、居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年什么時(shí)間繳費(fèi)？怎樣繳費(fèi)？
答：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。每年的9月1日至12月20日為下一年的參保繳費(fèi)期（也稱集中繳費(fèi)期），2015年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)為120元（我市2015年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作已經(jīng)結(jié)束，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元，低于國(guó)家、省關(guān)于2015年居民繳費(fèi)不低于120元的標(biāo)準(zhǔn)，欠繳部分在2016年度繳費(fèi)時(shí)一并補(bǔ)繳），政府補(bǔ)助380元（集中繳費(fèi)期外繳費(fèi)政府不予補(bǔ)助）。其中農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人個(gè)人不繳費(fèi)，由民政及殘聯(lián)部門為其代繳。
參保繳費(fèi)方式有以下幾種：
（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費(fèi)，由其戶籍所在地鎮(zhèn)政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)；
（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及各大企業(yè)職工家屬由單位負(fù)責(zé)；
（三）中小學(xué)校學(xué)生（含托幼機(jī)構(gòu)兒童）由所在學(xué)校負(fù)責(zé)；職業(yè)技術(shù)學(xué)院、技師學(xué)院等全日制高等學(xué)校在校學(xué)生由所在高校負(fù)責(zé)；
（四）外地戶籍常駐本市人員由臨時(shí)居住地街道負(fù)責(zé)。
二、錯(cuò)過(guò)當(dāng)年繳費(fèi)期，是否可以再繳費(fèi)？
答：可以，需要進(jìn)行補(bǔ)繳，但不享受當(dāng)年政府補(bǔ)助。
以往連續(xù)繳費(fèi)因個(gè)人原因錯(cuò)過(guò)當(dāng)年集中繳費(fèi)期未及時(shí)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含財(cái)政補(bǔ)助部分）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)次日可享受本年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳費(fèi)之日及以前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
中斷繳費(fèi)需補(bǔ)繳的，從2015年1月1日或符合參保條件時(shí)開始補(bǔ)足中斷期間的個(gè)人繳費(fèi)部分，并按規(guī)定繳納滯納金。補(bǔ)繳保費(fèi)須經(jīng)免責(zé)期后，才能享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳保費(fèi)免責(zé)期：中斷1年的免責(zé)期為1周，中斷2年的免責(zé)期為2周，中斷3年及以上的免責(zé)期為3周。
所有補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的居民當(dāng)年不享受大病保險(xiǎn)待遇。
三、新生兒怎樣辦理繳費(fèi)手續(xù)和享受待遇？
答：每年1月1日至12月31日出生的嬰兒為新生兒，新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)年自動(dòng)獲取居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格。
新生兒出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，只繳納個(gè)人繳費(fèi)部分，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月后辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，繳納個(gè)人繳費(fèi)部分及財(cái)政補(bǔ)助部分，當(dāng)年不享受大病保險(xiǎn)待遇。
四、普通門診報(bào)銷額度為多少？
答：居民在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用為普通門診費(fèi)用，報(bào)銷比例為50%，年度內(nèi)最高支付限額為200元。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
五、學(xué)生意外傷害門診報(bào)銷額度為多少？怎樣報(bào)銷？
答：學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付90%，最高支付限額為1500元。門診醫(yī)療費(fèi)用由所在學(xué)?；蚣彝{門（急）診病歷、診斷證明、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、所在學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)相關(guān)情況說(shuō)明等材料到所屬區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
六、門診慢性病有哪些？報(bào)銷額度為多少？怎樣辦理特殊醫(yī)療證？
答：門診慢性病病種：分為三類。共28種。一類病種為惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療、尿毒癥門診透析、器官移植抗排異、血友??；二類病種為再生障礙性貧血、冠心病或腦梗塞安裝血管支架抗凝治療的（限定時(shí)效為18個(gè)月）；三類病種為糖尿病、高血壓病Ⅲ期、類風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺心病、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、腦出血/腦梗塞恢復(fù)期（有肢體等功能障礙的）、慢性病毒性肝炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、重度銀屑病、白癜風(fēng)（體表面積10%以上）、重性精神疾病、結(jié)核病、甲亢、帕金森病、股骨頭缺血壞死、癲癇、重癥肌無(wú)力。
報(bào)銷比例。門診慢性病補(bǔ)助的起付標(biāo)準(zhǔn)一類疾病不設(shè)起付線，二類、三類起付線均為600元。補(bǔ)助比例一類疾病70%、二類疾病55%、三類疾病45%。慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)助限額。三類疾病年度限額為3000元，二類疾病年度限額為6000元，一類疾病限額與住院最高支付限額合并計(jì)算為15萬(wàn)元。同時(shí)患有不同類別門診慢性病的，按照“就高不就低”的原則享受相應(yīng)的待遇。
患有門診慢性病的可以申請(qǐng)辦理特殊醫(yī)療證。辦理特殊醫(yī)療證需提交《萊蕪市居民門診慢性病審批表》、近三年病歷資料（包括詳細(xì)的門診病歷、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、詳細(xì)的檢查報(bào)告單等）、病人身份證復(fù)印件、一寸免冠照片兩張等資料，到區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。一、二類病種全年隨時(shí)辦理；三類病種每年10月集中辦理一次。
七、住院期間是否所有醫(yī)療費(fèi)用都納入報(bào)銷范圍？起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：住院期間不是所有醫(yī)療費(fèi)用都納入報(bào)銷范圍，符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目才納入報(bào)銷范圍，具體來(lái)說(shuō)就是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄內(nèi)的才予以報(bào)銷。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)分以下幾種情況：
1、本地住院起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元；實(shí)行國(guó)家基本藥物制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元；未定級(jí)別的民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)；第三次住院的,不再設(shè)起付線。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例：執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院分別為85%、70%，其他一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，未定級(jí)別的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)院原則。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為1000元，醫(yī)療費(fèi)首先自負(fù)10%，然后按以下規(guī)定報(bào)銷。
（1）省內(nèi)轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)往已經(jīng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷比例執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；
（2）轉(zhuǎn)往省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為55%；轉(zhuǎn)往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為45%；
（3）未經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)后報(bào)銷35%；自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核實(shí)后報(bào)銷25%；
（4）異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)。外地務(wù)工等長(zhǎng)期異地居住的參保居民，可選擇一家當(dāng)?shù)囟?jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，填寫《居民異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院登記表》，憑臨時(shí)居住證、工資發(fā)放證明等證明材料，在參保地區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記。
辦理異地就醫(yī)（異地連續(xù)居住半年以上的）備案手續(xù)滿1個(gè)月后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，享受本地住院醫(yī)療費(fèi)的支付比例；異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用報(bào)銷執(zhí)行轉(zhuǎn)院報(bào)銷比例。
八、參保婦女住院分娩有何政策？
答：參保婦女住院分娩享有補(bǔ)助。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院分娩發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項(xiàng)補(bǔ)助政策仍按衛(wèi)計(jì)部門規(guī)定（萊衛(wèi)發(fā)[2011]7號(hào)）執(zhí)行。
九、發(fā)生無(wú)責(zé)任人意外傷害怎樣報(bào)銷？
答：參保居民發(fā)生無(wú)責(zé)任人意外傷害的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先不予聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)《意外傷害認(rèn)定申請(qǐng)表》，本人或親屬于3個(gè)工作日內(nèi)持村委會(huì)或社區(qū)中心出具的無(wú)責(zé)任人的意外傷害證明材料，由所屬鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)地調(diào)查取證，沒有異議的予以確認(rèn)；證據(jù)不足或確認(rèn)有異議的，報(bào)區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，認(rèn)定為無(wú)責(zé)任人意外傷害的，在《意外傷害認(rèn)定申請(qǐng)表》上簽字蓋章，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。經(jīng)確認(rèn)無(wú)責(zé)任人的意外傷害，在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)）的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，為疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的70%。
十、居民醫(yī)保年度最高補(bǔ)償限額為多少?
答：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍。2015年最高支付限額為15萬(wàn)元。
十一、什么是大病醫(yī)療保險(xiǎn)？有何政策？
參保居民年度內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)金額超過(guò)1.2萬(wàn)元以上的，享受大病保險(xiǎn)待遇。
從2015年起，居民大病保險(xiǎn)由按疾病病種補(bǔ)償改為按住院費(fèi)用額度補(bǔ)償。一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償；超過(guò)1.2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下部分給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下部分按60%補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上部分按65%補(bǔ)償。一個(gè)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。
十二、居民醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)償?shù)姆秶?
答：居民醫(yī)療保險(xiǎn)有下列情形的不予補(bǔ)償：
（一）出國(guó)或者赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）因交通事故（有責(zé)任人）及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）因違法犯罪、酗酒、吸毒、斗毆，自殺、自殘（有明確精神病史的除外）等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用；
（五）國(guó)家、省、市規(guī)定不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)資金支付范圍的其他費(fèi)用。
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