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江門市2015年職工基本醫(yī)療保險政策問答-醫(yī)療保險常見問題
2017-04-02 08:00:07
無憂保
一、建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度是否從參保人個人帳戶中扣費?
答：我市從2011年開始建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度，覆蓋全市所有職工醫(yī)保參保人。所需費用統(tǒng)一從統(tǒng)籌基金中劃入，參保人個人不需另行繳納，也不是從個人帳戶中扣繳。
二、職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的待遇如何?
答：參保人社保年度內(nèi)在個人選定門診定點機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按50%支付，每人每月累計最高支付限額為25元(年最高支付限額為300元)，當月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。今后，將根據(jù)基金收支情況逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平。
三、職工醫(yī)保參保人如何選定門診定點機構(gòu)?
答：職工醫(yī)保參保人可持社保ic卡或身份證，到參保所在地的門診定點機構(gòu)或社保局填寫門診定點機構(gòu)登記表確定，也可由單位統(tǒng)一組織辦理。參保人選定了門診定點醫(yī)療機構(gòu)，在一個社保年度內(nèi)不得變更。參保人未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。經(jīng)核準辦理了個人約定醫(yī)療機構(gòu)的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門診定點機構(gòu)的選定和登記。
四、市級統(tǒng)籌前后蓬江、江海兩區(qū)參保人的基本醫(yī)療保險待遇有什么變化?
答：根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》(江府辦[2010]107號)規(guī)定，我市職工醫(yī)保實施市級統(tǒng)籌，即在參保范圍、繳費比例、待遇水平、業(yè)務規(guī)范、信息系統(tǒng)、基金核算六方面實現(xiàn)全市統(tǒng)一。從2011年1月1日起，我市兩區(qū)參保人的住院待遇大幅提高(最高支付限額由15萬提高到30萬)，特定病種門診范圍大幅擴大(原9個病種增加到20個)，新增了普通門診統(tǒng)籌待遇，個人帳戶劃入比例略有調(diào)整(劃入比例減少一個百分點)。具體待遇變化詳見《蓬江江海兩區(qū)職工醫(yī)保待遇變化表》。
五、市級統(tǒng)籌后，蓬江、江海兩區(qū)參保人個人帳戶劃入金額是否減少了?
答：市級統(tǒng)籌后，我市兩區(qū)個人帳戶劃入比例減少了一個百分點，按最低繳費基數(shù)(2100元)計算，參保人個人帳戶劃入金額減少29元左右(其中從個人帳戶扣繳補充醫(yī)療保險費由原來的2元增加到10.5元)。
六、市級統(tǒng)籌后，為什么對個人帳戶劃入比例進行調(diào)整?
答：市級統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度對各市、區(qū)個人帳戶劃入比例進行了調(diào)整，蓬江、江海、新會、臺山略有降低，開平、恩平略有提高，全市劃入個人帳戶的比例為用人單位繳費的32.69%。對個人帳戶劃入比例的調(diào)整主要是根據(jù)國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號) “劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右” 規(guī)定，對劃入比例較高的市、區(qū)(如蓬江、江海兩區(qū)的平均劃入比例高達48.08%)作出相應減少劃入比例的調(diào)整，使全市個人帳戶劃入比例基本達到國家要求。市級統(tǒng)籌后，由于住院待遇大幅提高(最高支付限額由15萬提高到30萬)，特定病種門診范圍大幅擴大(原9個病種增加到20個)，并新增了普通門診統(tǒng)籌待遇，為確保待遇提高和及時支付待遇，在進一步完善基本醫(yī)療保險制度的基礎上，并適當調(diào)整個人帳戶劃入比例，增強統(tǒng)籌基金支付能力。因此，個人帳戶劃入比例的調(diào)整，既是大幅提高參保人基本醫(yī)療保險待遇的需要，又是國家醫(yī)療保險制度的基本要求，充分體現(xiàn)基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌、人人參與、共建共享的基本原則。同時，個人帳戶劃入比例是根據(jù)基本醫(yī)療保險醫(yī)療保障水平、基金運行狀況、參保人門診自付費用需求以及基金支付結(jié)構(gòu)合理性等因素確定。隨著待遇水平的不斷提高，基本醫(yī)療保險制度的不斷完善，個人帳戶劃入比例是可以由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況作出調(diào)整，并不是不變的，也不是只能增加不能減少的。
蓬江江海兩區(qū)職工醫(yī)保待遇變化表
待遇項目
市級統(tǒng)籌前
市級統(tǒng)籌后
住院待遇
基本醫(yī)療保險最高支付限額10.02萬元
補充醫(yī)保保險最高支付限額15萬元
住院費用統(tǒng)籌最高支付限額12萬元
補充醫(yī)保保險最高支付限額30萬元
特定病種門診
9個病種：惡性腫瘤（放、化療）、腎透析、器官移植抗排異、糖尿病、冠心病、高血壓II期以上、肝硬化、類風濕關(guān)節(jié)炎、精神病
20個病種：惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、類風濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結(jié)核活動期間。
惡性腫瘤（放、化療）、腎透析、器官移植抗排異納入住院，年起付線900元
惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異納入住院，不設起付線
其他病種起付線1000元；年度最高支付限額4000元；
報銷比例50%
其他病種每月限額350元；患有兩個或兩個以上特定病種每月限額500元；不設起付線
報銷比例80%
普通門診統(tǒng)籌
無
參保人每人每月累計最高支付限額為25元
（年最高支付限額為300元）
報銷比例50%
個人帳戶
劃入比例
35周歲以下（含35周歲）
4%
3%
35周歲以上至45周歲（含45周歲）
4.5%
3.5%
45周歲以上至退休
5%
4%
退休或達到法定退休年齡
5%
4%
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