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標(biāo)簽： 居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
廣安市2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問(wèn)題
2017-04-02 08:00:07
無(wú)憂保
第一部分 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在哪里辦理參保手續(xù)？
學(xué)生由就讀學(xué)校為參保單位，統(tǒng)一組織參保登記和繳費(fèi)，其他居民到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)(居委會(huì))勞動(dòng)保障所(站)辦理參保登記手續(xù)。
2、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)需要提交哪些資料？
以家庭為單位憑戶口簿原件(現(xiàn)場(chǎng)審查用)和3份復(fù)印件、家庭成員身份證復(fù)印件3份、1寸近期免冠白底照片3張。低保、重度殘疾、低收入家庭60歲以上老年人及“三無(wú)人員”等特殊困難對(duì)象還需提交相關(guān)證明材料。
3、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人需要繳多少錢？
各類學(xué)生及18周歲以下未在校且未就業(yè)的城鎮(zhèn)居民2015年度個(gè)人繳費(fèi)10元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾的，個(gè)人不繳費(fèi);年滿18周歲及以上城鎮(zhèn)居民2015年度個(gè)人繳費(fèi)170元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾和“低收入家庭老年人”個(gè)人繳費(fèi)90元;“三無(wú)人員”個(gè)人不繳費(fèi)。
4、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后何時(shí)起可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)？
凡2009年已參保繳費(fèi)，按規(guī)定又連續(xù)繳費(fèi)的，繳費(fèi)即日起可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;新參保的人員，在參保繳費(fèi)當(dāng)月起6個(gè)月后即可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
5、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后參保繳費(fèi)時(shí)間和待遇期限如何規(guī)定？
在每年度的9月1日至11月20日一次性繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效及有效期從繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日止;各類在校學(xué)生統(tǒng)一在每年9月1日至30日一次性繳納該學(xué)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效及有效期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日止。
6、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)是多少？
從2013年5月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元維持不變。
經(jīng)批準(zhǔn)向市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上一律上浮300元，住院報(bào)銷比例一律下調(diào)10%。
7、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例及最高封頂線是多少？
城鎮(zhèn)居民患病住院后，在起付線以上，最高封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用可以在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，屬于乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用先自付10%，屬于部分診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用先自付10%，自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。在一級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為85%;在二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為75%;在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為65%;兒童住院報(bào)銷比例在相同等級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上浮10%。
最高封頂線：參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)從統(tǒng)籌基金中支付的醫(yī)療費(fèi)最高限額現(xiàn)為110000元(含特殊門診醫(yī)療費(fèi)用)。
8、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種有哪些？
一類 (八種)：糖尿病并發(fā)眼部病變、腎臟合并癥;高血壓二期以上伴心 、腦、腎損害;腦血管意外后遺癥;冠心病;風(fēng)濕性心臟病;慢性肺源性心臟病;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;重癥精神病(主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等)。
二類(五種)：惡性腫瘤;白血病;再生障礙性貧血;慢性腎功衰竭;器官移植患者。
9、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？
從2013年5月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：
(1)特殊疾病一類：一年中扣一次起付線金額為150元，報(bào)銷比例為75%，最高封頂線為1000元(包含在年最高支付限額內(nèi))。
(2)特殊疾病二類：一年中扣一次起付線金額為150元，報(bào)銷比例為85%，最高封頂線為5000元(包含在年最高支付限額內(nèi))。
第二部分 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策解答
1.什么是城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)？
答：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，是減輕城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。
2.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金來(lái)源是怎樣的？
答：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，城鎮(zhèn)居民個(gè)人不繳費(fèi)。
3.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象有哪些？
答：大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為正在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇的參保人。
4.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍是哪些？
答：大病保險(xiǎn)是在參保人患病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定額度的費(fèi)用由承辦大病保險(xiǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分段分比例賠付。
5.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇的享受時(shí)間是怎樣的？
答：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策從2014年12月1日起實(shí)施。城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)2014年12月1日以后住院的符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策的參保人員做好待遇清理、支付，2014年12月1日—31日支付的大病保險(xiǎn)費(fèi)用獨(dú)立建賬、核算，從2015年起按年度建賬核算。
6.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)是8400元，即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)8400元后，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付比例對(duì)超過(guò)8400元的部分及時(shí)給予賠付。
7.城鎮(zhèn)居民大病賠付比例是多少？
答：參保城鎮(zhèn)居民享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院待遇補(bǔ)償后，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分按分段分比例賠付，具體賠付標(biāo)準(zhǔn)：參保居民年度個(gè)人合規(guī)費(fèi)用超過(guò)8400元——30000元的，按50%賠付(賠付額=〈個(gè)人合規(guī)費(fèi)用-8400元〉×50%);個(gè)人合規(guī)費(fèi)用超出30000元——50000元的，按60%賠付(賠付額=21600×50%+〈個(gè)人合規(guī)費(fèi)用-30000元〉×60%);個(gè)人合規(guī)費(fèi)用超出50000元的部分，按70%賠付(賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個(gè)人合規(guī)費(fèi)用-50000元〉×70%)。
8.什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用？
答：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用;物價(jià)部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;對(duì)部分常見多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用(具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》(川辦發(fā)〔2012〕26號(hào))規(guī)定的20種病種)。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)省級(jí)相關(guān)部門規(guī)定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
9.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由哪個(gè)單位具體經(jīng)辦？
答：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由各區(qū)市縣城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
10.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇審核支付流程是怎樣的？
答：參保居民在結(jié)算醫(yī)院住院報(bào)銷流程：參保居民可以在廣安市轄區(qū)內(nèi)的任何一個(gè)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。參保居民因病需要住院治療時(shí)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師出具住院證明，憑本人《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)保證》、《身份證》，在入院處辦理入院手續(xù)，入院當(dāng)日，參保人員或代理人持參保人員《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)保證》、《身份證》原件及復(fù)印件到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院申報(bào)手續(xù)。住院期間屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由本人出院時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。出院時(shí)與醫(yī)院結(jié)算多退少補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)住院、報(bào)銷“一站式”服務(wù)。
參保居民因病急診住院時(shí)，未及時(shí)使用《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)保證》、《身份證》辦理住院登記的，應(yīng)在辦理住院登記手續(xù)后的3日內(nèi)，將本人的《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)保證》、《身份證》交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦補(bǔ)辦住院登記。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提醒和督促參保人員及時(shí)使用《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)保證》、《身份證》辦理住院登記。未按規(guī)定使用本人《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)保證》、《身份證》到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院申報(bào)手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
參保居民在未結(jié)算醫(yī)院住院流程：參保居民根據(jù)病情確需在未結(jié)算醫(yī)院住院時(shí)，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)。住院期間全額墊支住院醫(yī)療費(fèi)用，出院后一個(gè)月內(nèi)持住院相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))報(bào)銷。住院報(bào)銷所需資料：住院發(fā)票(報(bào)銷聯(lián))原件;費(fèi)用清單;病情證明(包括治療經(jīng)過(guò));驗(yàn)證證明(主管醫(yī)生、主管護(hù)士在醫(yī)保證或身份證復(fù)印件簽字證明“是、否”是本人住院，并在醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn));特殊檢查、特殊治療申報(bào)單和報(bào)告單(單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用在300.00元及其以上的);醫(yī)保證原件復(fù)印件;本人銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào);戶口本原件復(fù)印件。參保居民住院不申報(bào)的、報(bào)銷資料不齊全的不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
11.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)哪些情況不能報(bào)銷？
答：(1)在境外就醫(yī)的;
(2)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(3)因交通及醫(yī)療事故造成傷害的，有第三責(zé)任人的;
(4)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的;
(5)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;
(6)因美容、矯形等進(jìn)行治療的;
(7)國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。
12.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)咨詢電話是多少？
答：廣安市醫(yī)保局咨詢電話：(0826)2332217、2253776。
廣安區(qū)醫(yī)保局咨詢電話：(0826)2228733、2221796。
前鋒區(qū)醫(yī)保局咨詢電話：(0826)2889289。
華鎣市醫(yī)保局咨詢電話：(0826)4821489、4830220。
岳池縣醫(yī)保局咨詢電話：(0826)5243059。
武勝縣醫(yī)保局咨詢電話：(0826)6251623、6252113。
鄰水縣醫(yī)保局咨詢電話：(0826)3268536。
廣安市醫(yī)保局宣
2015年5月
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