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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療生育保險(xiǎn)
社會(huì)保險(xiǎn)法知識(shí)問答-醫(yī)療、生育保險(xiǎn)-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題
2017-04-04 08:00:01
無憂保
一、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？
答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指用人單位、個(gè)人、集體組織和政府等，按照國(guó)家規(guī)定繳納(籌措)資金，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從而化解和減少參保人因患病引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，三項(xiàng)制度覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。
二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍是什么？
答：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條中規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，“無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。按照此項(xiàng)法律規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由單位和個(gè)人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
三、用人單位和參保職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？
答：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”
我市所有用人單位按全市統(tǒng)一的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以本單位在職職工工資總額(以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑為準(zhǔn))為基數(shù)，按8%繳納。職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳費(fèi)，由單位從職工工資中代為扣繳。繳費(fèi)工資低于上年度全市平均工資80%的，按80%核定繳費(fèi)基數(shù);高于300%的，按300%核定繳費(fèi)基數(shù)。單位及職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由地稅部門征收。
四、我市納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診就診費(fèi)用的慢性病種有哪些？
答：1、慢性活動(dòng)性肝病;2、肝硬化;3、高血壓;4、糖尿病; 5、冠心病;6、肺心病;7、慢性心衰;8、再生障礙性貧血;9、腦血管意外;10、精神病;11、類風(fēng)濕病;12、慢性前列腺炎;13、慢性腎功能不全;14、紅斑狼瘡;15、帕金森氏病;16、惡性腫瘤;17、血液透析;18、器官移植后抗排異治療。
參保人員用于治療經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病費(fèi)用，個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金按在職人員65%、退休人員70%的比例報(bào)銷。惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后三類疾病在門診作放化療、血透、抗排異治療時(shí)個(gè)人不需支付起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金按90%結(jié)算。
五、參保職工因公出差在外地患病就醫(yī)有什么規(guī)定？
答：參保職工因公出差或經(jīng)參保單位批準(zhǔn)在法定探親假期間外出的，患急診可到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院治療。治療終結(jié)后到市醫(yī)保中心報(bào)銷時(shí)，個(gè)人先自付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定費(fèi)用的10%，其余部分按規(guī)定報(bào)銷(報(bào)銷時(shí)需提供單位證明，出差報(bào)銷單復(fù)印件或會(huì)議通知、外出地來回車票復(fù)印件等)。
六、參保職工長(zhǎng)期居住外地的就醫(yī)規(guī)定是什么？
答：參保職工長(zhǎng)期居住外地是指在外地居住時(shí)間一年以上。其就醫(yī)應(yīng)先到市醫(yī)保中心申請(qǐng)，由單位填寫《異地就診申報(bào)表》，附居住地派出所居住證明。按規(guī)定辦理手續(xù)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑IC卡、就診病歷、處方或處方復(fù)印件、檢查(化驗(yàn))報(bào)告單、指定就診醫(yī)院的正式發(fā)票、詳細(xì)醫(yī)療收費(fèi)清單(收費(fèi)清單醫(yī)療費(fèi)用必須與發(fā)票相符合)等到市醫(yī)保中心報(bào)銷。對(duì)于超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保職工未辦理異地就診手續(xù)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
七、哪些人員可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十五條中規(guī)定：“國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。
《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍包括：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2008〕119號(hào))規(guī)定，將各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào))要求，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
八、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道有哪些？
答：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十五條第二款規(guī)定：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合”?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))規(guī)定，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第二十五條第三款規(guī)定：“享受最低生活保障的人，喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼”。2011年我市參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為：非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民120元;中小學(xué)學(xué)生及兒童30元;在淮高校大學(xué)生35元。各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年200元。
九、2011年我市城鎮(zhèn)居民辦理參保的地點(diǎn)與時(shí)間是如何規(guī)定的？
答：1、非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民及兒童于7月1日至8月31日帶戶口本(或身份證)到所居住的社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保繳費(fèi);2、在淮高校大學(xué)生、中小學(xué)在校學(xué)生帶戶口本(或身份證)于9月1日至30日以所在學(xué)校為單位，整體辦理參保并繳費(fèi);3、新生兒可于每年的7月1日至8月31日由其家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人持戶籍證明原件及復(fù)印件到所居住的社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在居民醫(yī)保參保辦理時(shí)間之外出生的新生兒，可于出生60天之內(nèi)由其家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人持戶籍證明原件及復(fù)印件到市醫(yī)保中心辦理參保繳費(fèi)(超過60天的，按普通居民的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。
十、哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？
答：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條關(guān)于“各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建帳，分帳核算”的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用，不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。參保人由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的?；竟残l(wèi)生服務(wù)按項(xiàng)目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供，經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位服務(wù)綜合成本核定，所需經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算安排。
4、在境外就醫(yī)的，境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
十一、什么是生育保險(xiǎn)制度？
答：生育保險(xiǎn)制度是指國(guó)家組織實(shí)施，由用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，建立生育保險(xiǎn)基金，用于化解職業(yè)婦女因生育而暫時(shí)中斷勞動(dòng)所產(chǎn)生的收入損失風(fēng)險(xiǎn)，為其提供生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。實(shí)行職工生育保險(xiǎn)制度的宗旨，在于通過向生育職工提供生育津貼、產(chǎn)假以及醫(yī)療服務(wù)等方面的待遇，保障她們因生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)的基本經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保健，幫助生育女職工恢復(fù)勞動(dòng)能力，重返工作崗位，并使嬰兒得到必要的照顧和哺育，從而體現(xiàn)國(guó)家和社會(huì)對(duì)職業(yè)婦女在這一特殊時(shí)期給予的支持和愛護(hù)。同時(shí)，通過將婦女生育負(fù)擔(dān)由用人單位責(zé)任轉(zhuǎn)化為全社會(huì)責(zé)任，有利于平衡用人單位之間的負(fù)擔(dān)，減輕用人單位招用女職工的成本，促進(jìn)消除就業(yè)性別歧視，還有利于貫徹落實(shí)國(guó)家計(jì)劃生育政策。
十二、生育保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍是什么？
答：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十三條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)”。根據(jù)《安徽省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(省政府令第195號(hào))第二條規(guī)定：生育保險(xiǎn)參保范圍為本省行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及其職(雇)工。
十三、生育保險(xiǎn)是如何籌資的？
答：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十三條規(guī)定：“由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)”。生育保險(xiǎn)按照“以支定收、收支基本平衡”的原則籌集資金。我市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款的事業(yè)單位按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.4%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi);企業(yè)按照0.8%繳納;其他有用人單位可選擇上述一種費(fèi)率繳納。
十四、哪些人員可以享受生育保險(xiǎn)待遇？
答：生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十四條第一款規(guī)定，用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。
十五、生育保險(xiǎn)待遇中的生育醫(yī)療費(fèi)用包括哪些項(xiàng)目？
答：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十五條規(guī)定，生育保險(xiǎn)待遇中的生育醫(yī)療費(fèi)用包括：1、生育的醫(yī)療費(fèi)用;2、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;3、法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。其中，生育的醫(yī)療費(fèi)用是指生育女職工的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等生育醫(yī)療費(fèi)用;計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《關(guān)于妥善解決城鎮(zhèn)職工計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用問題的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕32)規(guī)定，是指職工因?qū)嵭杏?jì)劃生育需要，實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用。
十六、生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：生育津貼是根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)職業(yè)婦女因生育而離開工作崗位期間給予的生活費(fèi)。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十六條規(guī)定，職工有下列情形之一的，可以按照國(guó)家規(guī)定享受生育津貼：1、女職工生育享受產(chǎn)假;2、享受計(jì)劃生育手術(shù)休假;3、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)是按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。領(lǐng)取生育津貼的期限，一般與國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)假相一致?！秳趧?dòng)法》規(guī)定女職工生育可以享受不少于90的產(chǎn)假。
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