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常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險宣傳提綱(2015年度)-醫(yī)療保險常見問題
2017-04-04 08:00:01
無憂保
一、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的范圍有哪些？
凡不在職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療制度覆蓋范圍內(nèi)的我市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍居民應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)。具體對象包括：
(一)男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民(以下簡稱“老年居民”);
(二)在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)，持有《常州市城市居民最低生活保障證》的城鎮(zhèn)低保人員;持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員，包括視力殘疾中的一級盲、二級盲，智力、肢體、精神殘疾中的一級、二級;“三無”人員;孤兒(以下簡稱“特困居民”);
(三)在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)，仍在學校就讀的幼兒園和大專段(不含大專)以下學生;以及在每個保險年度的首日，仍未滿18周歲的不在校未成年人(以下簡稱“未成年居民”);
戶籍不在市區(qū)，但在市區(qū)大專段以下學校(不含大專和幼兒園)就讀的在校學生可以參加市區(qū)居民醫(yī)保，與上述可以參保的在校學生、不在校未成年人統(tǒng)稱為“未成年居民”;
(四)不屬于職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的勞動年齡段(18周歲以上，且男不滿60周歲、女不滿50周歲)的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(以下簡稱“非從業(yè)居民”);
(五)我市區(qū)域內(nèi)尚未參加居民醫(yī)保的各類全日制高等學校(含民辦高校、獨立學院、成人高校)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高校”)中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“高校大學生”);
具有勞動能力的參保居民實現(xiàn)就業(yè)后，應當按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。已享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療待遇的人員,不重復享受居民醫(yī)保待遇。非我市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍流動就業(yè)人員可以憑暫住證、《就業(yè)失業(yè)登記證》等材料按規(guī)定參加我市市區(qū)居民醫(yī)保。
二、居民醫(yī)保2015年度的個人繳費標準是多少？
(一)“老年居民”個人繳費標準為300元;
(二)“未成年居民”個人繳費標準為120元;
(三)“非從業(yè)居民”個人繳費標準為450元;
(四)“高校大學生”個人繳費標準為100元;
(五)“特困居民”應繳費用由政府按以上籌資標準全額承擔。
三、如何辦理參保繳費手續(xù)？
居民醫(yī)保按年度參保，每年1月1日起至12月31日止為一個保險年度。每個保險年度的參保繳費期為上一年度的9月1日起至11月20日止。參保人員辦理參保登記、繳費及免繳確認等手續(xù)一律在每個保險年度的參保繳費期內(nèi)完成，參保人員須一次性繳納一個保險年度個人應承擔的保費。
?。ㄒ唬┰谛W生（不包括幼兒園幼兒）如何辦理參保繳費手續(xù)？
1、首次參保：由所在學校統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)，學生家長填寫《常州市市區(qū)在校學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》和《常州市市區(qū)在校學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險回執(zhí)》后，連同個人應承擔的保費一起交給學校，由所在學校經(jīng)辦人員統(tǒng)一到市社會保險基金管理中心辦理。
持有《常州市城市居民最低生活保障金領取證》家庭的學生、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾學生，則需另行提供《常州市城市居民最低生活保障金領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》復印件1份。
2、續(xù)保繳費：已參保人員應于每個保險年度的參保繳費期內(nèi),在交通銀行卡上存足一個年度個人應承擔的保費,及時辦理續(xù)保繳費手續(xù)。所有在校學生都應填寫《常州市市區(qū)在校學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險回執(zhí)》，交學校返回市社會保險基金管理中心。
對首次參保與續(xù)保的高校大學生，均由所在學校統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)，學校代收保費后，經(jīng)辦人員統(tǒng)一到市社會保險基金管理中心辦理。
?。ǘ┏谛W生以外，其他人員如何辦理參保繳費手續(xù)？
1、首次參保：
(1)登記。參保人員首次參保時須填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，并攜帶以下資料(原件及復印件1份)和本人近期一寸免冠彩照1張，到戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動保障所辦理參保登記手續(xù)。
?、?ldquo;老年居民”：本人居民身份證、戶口簿;
?、?ldquo;特困居民”：本人居民身份證、戶口簿;城鎮(zhèn)低保人員另提供《常州市城市居民最低生活保障金領取證》;重度殘疾人員另提供《中華人民共和國殘疾人證》;
?、?ldquo;未成年居民”：戶口簿;
④“非從業(yè)居民”：本人居民身份證、戶口簿、經(jīng)年度審驗本人的《就業(yè)登記證》(目前為失業(yè)狀態(tài))原件和復印件。
(2)審核發(fā)證。街道(鎮(zhèn))勞動保障所對參保人員的身份進行審核，對符合參保條件的人員發(fā)放《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。
(3)繳費。參保人員在取得《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》之日起5日內(nèi)，持《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、交通銀行卡(借記卡含醫(yī)?？?/a>)和持卡人本人的居民身份證原件到交通銀行市區(qū)任一營業(yè)網(wǎng)點辦理委托代繳保費手續(xù)，并一次性繳存一個年度個人應承擔的保費，由交通銀行代扣代繳。凡在每年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦妥參保繳費手續(xù)的居民，才可享受下一保險年度的居民醫(yī)保待遇。
2、續(xù)保繳費：
已參保人員應于每個保險年度的參保繳費期內(nèi),在交通銀行卡上存足一個年度個人應承擔的參保費用,及時辦理續(xù)保繳費手續(xù)。
?。ㄈ┬律鷥旱忍厥馊巳恨k理參保繳費手續(xù)后，何時享受居民醫(yī)保待遇？
新生兒出生之日起3個月內(nèi)，其法定監(jiān)護人按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)的，可自出生之日起享受“未成年居民”醫(yī)保待遇。新生兒出生已滿3個月但不滿1周歲時辦理參保繳費手續(xù)的，從參保繳費次月起享受“未成年居民”醫(yī)保待遇。
對在保險年度內(nèi)增加或未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)及時辦理參保繳費手續(xù)的各類居民(不含“特困居民”、符合規(guī)定的新生兒)，保險年度內(nèi)可即時辦理參保繳費手續(xù)，由個人全額承擔本保險年度應繳保費，在參保繳費次月起滿6個月后可享受由居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)保待遇，6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人承擔。
四、參保人員可以享受哪些保險待遇？
2015年度，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡汉烷T診大病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用累計最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個人承擔：
（一）門診統(tǒng)籌待遇如何享受？
1、普通門診統(tǒng)籌。實行居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌首診和轉診制度，參保人員(“未成年居民”、“高校大學生”除外)需要享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應當在社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構等基層定點醫(yī)療機構中確定的首診醫(yī)療機構就診，確因病情需要到二、三級醫(yī)療機構就診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機構同意轉診到指定的一家二、三級轉診醫(yī)療機構就診，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。專科門診(三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科等)及急診搶救不受首診、轉診的限制。一個保險年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，先由個人自付累計滿200元后，對超過200元至1500元以內(nèi)的費用，在首診醫(yī)療機構就診的，醫(yī)保基金支付50%，按規(guī)定辦理轉診手續(xù)后至二、三級醫(yī)療機構就診的，醫(yī)保基金支付40%。普通門診統(tǒng)籌的補償范圍以及急診搶救、轉診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補償標準，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關辦法執(zhí)行。
2、門診特定病種。參保人員患重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的，經(jīng)市醫(yī)保中心確認后，在門診使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，每月在200元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)保基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%，對其他人員支付75%;白內(nèi)障在門診進行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3000元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)保基金對“未成年居民”和“高校大學生”支付85%，對其他人員支付75%。
3、門診大病。參保人員發(fā)生的尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排異藥費和環(huán)孢素濃度測定費，惡性腫瘤放化療費，血友病、再生障礙性貧血藥費，經(jīng)市醫(yī)保中心確認后，可享受門診大病待遇。門診大病費用結算的起付標準為800元/年，起付標準以下費用由個人承擔，超過起付標準的費用，按住院結算辦法支付。同時實行限額管理：器官移植后需進行抗排斥治療限額標準為術后第一年100000元/年，術后第二年70000元/年，術后第三年及以后50000元/年;血友病治療限額標準為8000元/年;再生障礙性貧血治療限額標準為15000元/年。
?。ǘ┳≡航y(tǒng)籌待遇如何享受？
參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用中，起付標準以下費用由個人承擔，起付標準以上至最高限額之間的費用由居民醫(yī)保基金按比例支付。在三級醫(yī)療機構就診的，“未成年居民”和“高校大學生”起付標準為400元/次，起付標準以上至最高限額之間由居民醫(yī)保基金支付85%，其他人員起付標準為800元/次，起付標準以上至最高限額之間由居民醫(yī)保基金支付75%;在一、二級醫(yī)療機構就診的，“未成年居民”和“高校大學生”起付標準為200元/次，起付標準以上至最高限額之間由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，其他人員起付標準為400元/次，起付標準以上至最高限額之間由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%。
?。ㄈ﹨⒓泳用襻t(yī)保還有什么其他待遇？
1、居民生育待遇。對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年、且不符合享受職工生育保險待遇的人員，實行生育醫(yī)療費用補助。保險年度內(nèi)發(fā)生符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費用按住院結算辦法支付，產(chǎn)前檢查費用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。自2012年12月1日起，按現(xiàn)行規(guī)定對居民醫(yī)保參保人員生育進行補償?shù)?，符合?guī)定的住院分娩醫(yī)療費用實際補償比例如低于70%的，補足至70%。
2、“特藥補助”待遇?；加衕er2陽性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質(zhì)瘤的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可按省統(tǒng)一醫(yī)保結算價格(低于省統(tǒng)一結算價的按實際價格)，由居民醫(yī)?；鸾o予70%的補償。
3、鼓勵連續(xù)參保待遇。對連續(xù)參保繳費滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在當年的基礎上增加5萬;中斷參保繳費的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費年限重新計算，基金最高支付限額恢復至重新參保當年的基準限額。
4、“大病保險”待遇。大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用，包括基本項目和補償項目。
(1)基本項目是指參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費用。起付標準為17000元。分段支付比例為：超過17000元至50000元之間，補償50%;超過50000元至100000元之間，補償60%;超過100000元，補償70%。
(2)補充項目是指基本項目以外的住院和門診大病的部分自費醫(yī)療費用。根據(jù)《市政府辦公室關于開展市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(常政辦發(fā)〔2013〕146號)，當期大病保險資金優(yōu)先對基本項目進行補償，視補償后資金結余情況確定是否對補充項目進行補償。如對補充項目進行補償，則具體方案由基本醫(yī)療保險管理部門會同承辦大病保險的商業(yè)保險機構制定。
五、參保人員就醫(yī)要注意哪些事項？
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在市內(nèi)如何就醫(yī)？
參保人員須憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)方可享受規(guī)定的保險待遇，結算時僅需支付個人自負部分，居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟墒嗅t(yī)保中心與定點醫(yī)療機構結算。其中，需要門診治療大病和特定病種的，須到相應定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦辦理申請手續(xù)，經(jīng)市醫(yī)保中心審核確認后，再享受相關醫(yī)保待遇。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T如何辦理市外轉院轉診手續(xù)？
參保人員因病情需要轉市外治療的，由三級定點醫(yī)療機構科主任提出并填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市外轉院轉診審批表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核，報市醫(yī)保中心批準后，辦理轉院轉診手續(xù)。其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎上降低10個百分點。市外轉院轉診發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、病歷記錄、出院小結、費用明細清單、發(fā)票原件等材料，到市醫(yī)保中心審核確認結付。
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關機構確認不符合市外轉院轉診條件或未經(jīng)本市相關機構確認直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費用(限住院、門診大病醫(yī)療費用)，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的50%給予補助。
?。ㄈ┊惖鼐幼⒈Ｈ藛T如何就醫(yī)？
參保人員如實際居住在本統(tǒng)籌區(qū)以外地區(qū)的，可持本人居民身份證、《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和實際居住地公安機關簽發(fā)的《暫住證》等居住證明，到市醫(yī)保中心辦理異地居住就醫(yī)審批手續(xù)，可以選擇實際居住地3家醫(yī)療機構就診，異地普通門診統(tǒng)籌不受首診、轉診制的限制。異地居住期間發(fā)生的住院、大病門診和門診特定病種醫(yī)療費用，參保人員憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、病歷記錄、出院小結、費用明細清單、發(fā)票原件等材料，到市醫(yī)保中心審核確認結付。已辦理異地居住就醫(yī)審批手續(xù)的參保人員不再享受本地住院、大病門診、門診特定病種和普通門診統(tǒng)籌待遇，但回本地發(fā)生的急診醫(yī)療費用可以到市醫(yī)保中心審核確認結付。
（四）參保在外地因急診住院如何處理？
參保人員外出期間發(fā)生急診住院的，須在住院一周內(nèi)報市醫(yī)保中心備案。外地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員出院后三個月內(nèi)憑《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、急診證明、急診門診病歷、正規(guī)發(fā)票原件(復印件不受理)、詳細清晰的清單、出院小結、身份證復印件，到市醫(yī)保中心審核確認結付。
如果您想進一步了解我市市區(qū)居民醫(yī)保的政策規(guī)定及辦理流程,可以致電常州市人力資源和社會保障局電話咨詢服務中心12333。
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