0571-22931819
清遠(yuǎn)市：醫(yī)療保險先行支付業(yè)務(wù)操作規(guī)程-醫(yī)療保險常見問題
2017-04-05 08:00:01
無憂保
一、政策依據(jù)
1、《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號);
2、《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第15號);
3、《廣東省社會醫(yī)療保險工傷保險基金先行支付操作細(xì)則(試行)》。
二、經(jīng)辦部門及權(quán)限
1.經(jīng)辦部門：醫(yī)療保險科(股)
2.業(yè)務(wù)權(quán)限：本業(yè)務(wù)實行受理、審核、復(fù)核三級權(quán)限管理
三、受理范圍
清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人。
四、受理材料
1. 基本資料：
1.1待遇申請人員及代辦人身份證明：
1.1.1提供身份證或社會保障卡及身份證件復(fù)印件;
1.1.2出境定居人員，提供本人護(hù)照復(fù)印件;
1.2待遇申請人員提供本人在省內(nèi)銀行存折或銀聯(lián)借記卡賬號復(fù)印件。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人未提供銀行存折或銀聯(lián)借記卡賬號的，默認(rèn)其醫(yī)療保險智能IC卡的金融賬戶為劃撥賬號。
2其他資料：
2.1申請醫(yī)療保險門診特定病種費(fèi)用報銷的提供：
2.1.1財政、稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)或藥店收費(fèi)發(fā)票原件;
2.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單或藥品的明細(xì)清單;
2.2申請住院醫(yī)療費(fèi)用報銷的提供：
2.2.1財政、稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)原件，
2.2.2住院費(fèi)用明細(xì)累計清單;
2.2.3經(jīng)醫(yī)院蓋章確認(rèn)的出院小結(jié)或疾病診斷證明書;
2.2.4住院期間到其他院檢查、治療或購藥的，須由所住醫(yī)院出具證明。
2.2.5市外急診轉(zhuǎn)住院的還需同時提供：
2.2.5.1門急診就醫(yī)的提供門急診病歷、住院就醫(yī)的提供住院病歷或首次病程記錄的復(fù)印件，須蓋醫(yī)院章;
2.2.5.2住院就醫(yī)未能提供住院病歷或首次病程記錄的復(fù)印件，但能從其他資料佐證其屬市外急診住院的，須經(jīng)科室審核醫(yī)生討論同意。
2.3屬交通事故的，需提供交警出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書。
2.4屬外傷的，需提供受傷經(jīng)過書面說明材料和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院記錄、病歷或出院小結(jié);
2.4.1屬于單位參保的，書面說明材料需單位蓋章確認(rèn)情況屬實;
2.4.2屬第三方責(zé)任的，需提供警方處理結(jié)果及第三方賠付證明材料。
2.4.3 稽查部門稽查意見書。
五、辦理流程及要求
1.受理崗位對申辦人提交的資料初審?fù)ㄟ^的，出具《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險待遇受理回執(zhí)》一式兩份，社保部門、申辦人各執(zhí)一份，并將資料移交醫(yī)審崗位，不通過的予以退回。
2.醫(yī)審崗位對申報的資料審核無誤后予以通過，在《醫(yī)療保險費(fèi)用審核表》上填寫審核結(jié)果，并將相關(guān)資料移交受理崗位，不通過的予以退回。
3.受理崗位根據(jù)醫(yī)審崗位審核結(jié)果進(jìn)行信息錄入，并打印《醫(yī)療保險費(fèi)用報銷審核表》，連同申報材料一起交審核崗位。
4.審核無誤后予以通過交復(fù)核崗位，不通過的予以退回。
5.復(fù)核無誤后予以通過，不通過的逐級退回。
6.市局醫(yī)保科于每周一生成醫(yī)療保險先行支付臺帳交財務(wù)部門、稽查部門各一份。
9. 業(yè)務(wù)處理完畢后，科(股)室人員按《檔案管理業(yè)務(wù)規(guī)程》進(jìn)行影像化處理，并分類、打包、移交。
六、注意事項
1.提醒參保人，存折三個月以上未使用，可能轉(zhuǎn)為睡眠戶，需到開戶銀行激活后才能劃賬。
2.本業(yè)務(wù)10個工作日內(nèi)完成。
3、因住院收費(fèi)收據(jù)丟失等原因無法提供原件的還需提供本人無法提供住院收費(fèi)收據(jù)原件的申請;住院收費(fèi)收據(jù)財務(wù)存根聯(lián)復(fù)印件，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋財務(wù)專用章確認(rèn);屬其他單位收取住院收費(fèi)收據(jù)原件的須由該單位出具相關(guān)證明，并蓋章確認(rèn)。
4.對計劃財務(wù)科反饋的劃撥失敗數(shù)據(jù)，通知申辦人，重新核對賬號并維護(hù)后交計劃財務(wù)科。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
