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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
清遠(yuǎn)市：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用零星結(jié)算業(yè)務(wù)操作規(guī)程-醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題
2017-04-05 08:00:01
無(wú)憂保
一、政策依據(jù)
1.《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定〉的通知》(清府〔2001〕70號(hào));
2.《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉、〈清遠(yuǎn)市直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉、〈清遠(yuǎn)市直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法〉的通知》(清府辦〔2001〕50號(hào));
3.《頒發(fā)清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(清府〔2004〕177號(hào));
4.《印發(fā)清遠(yuǎn)市農(nóng)民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(清府辦〔2006〕79號(hào));
5.《印發(fā)清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(清府辦〔2010〕76號(hào));
6.《關(guān)于調(diào)整清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》(清人社〔2012〕48號(hào));
7.《關(guān)于調(diào)整我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》(清人社〔2010〕42號(hào));
8.《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》(清府辦〔2012〕141號(hào));
9.《關(guān)于貫徹廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》(清勞社〔2007〕90號(hào));
10.《關(guān)于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種有關(guān)問(wèn)題的通知》(清人社〔2010〕43號(hào));
11.《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)〉的通知》(粵人社發(fā)〔2010〕286號(hào));
12.《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉、〈清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》(清府辦〔2014〕4號(hào));
13.《關(guān)于明確2014年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》(清人社〔2013〕553號(hào))。
二、 經(jīng)辦部門及權(quán)限
1.經(jīng)辦部門;醫(yī)療保險(xiǎn)科(股)
2.業(yè)務(wù)權(quán)限：本業(yè)務(wù)實(shí)行受理、審核、復(fù)核三級(jí)權(quán)限管理
三、受理范圍
清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在未聯(lián)網(wǎng)協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。
四、受理材料
1. 基本資料：
1.1待遇申請(qǐng)人員及代辦人身份證明：
1.1.1提供身份證或社會(huì)保障卡及身份證件復(fù)印件;
1.1.2出境定居人員，提供本人護(hù)照復(fù)印件;
1.2待遇申請(qǐng)人員提供本人在省內(nèi)銀行存折或銀聯(lián)借記卡賬號(hào)復(fù)印件。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人未提供銀行存折或銀聯(lián)借記卡賬號(hào)的，默認(rèn)其醫(yī)療保險(xiǎn)智能IC卡的金融賬戶為劃撥賬號(hào)。
2其他資料：
2.1申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種費(fèi)用報(bào)銷的提供：
2.1.1財(cái)政、稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)或藥店收費(fèi)發(fā)票原件;
2.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦打印的費(fèi)用明細(xì)清單或藥品的明細(xì)清單;
2.2申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的提供：
2.2.1財(cái)政、稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)原件，
2.2.2住院費(fèi)用明細(xì)累計(jì)清單;
2.2.3經(jīng)醫(yī)院蓋章確認(rèn)的出院小結(jié)或疾病診斷證明書(shū);
2.2.4住院期間到其他院檢查、治療或購(gòu)藥的，須由所住醫(yī)院出具證明。
2.2.5市外急診轉(zhuǎn)住院的還需同時(shí)提供：
2.2.5.1門急診就醫(yī)的提供門急診病歷、住院就醫(yī)的提供住院病歷或首次病程記錄的復(fù)印件，須蓋醫(yī)院章;
2.2.5.2住院就醫(yī)未能提供住院病歷或首次病程記錄的復(fù)印件，但能從其他資料佐證其屬市外急診住院的，須經(jīng)科室審核醫(yī)生討論同意。
2.3屬交通事故的，需提供交警出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)。
2.4屬外傷的，需提供受傷經(jīng)過(guò)書(shū)面說(shuō)明材料和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院記錄、病歷或出院小結(jié);
2.4.1屬于單位參保的，書(shū)面說(shuō)明材料需單位蓋章確認(rèn)情況屬實(shí);
2.4.2屬第三方責(zé)任的，需提供警方處理結(jié)果及第三方賠付證明材料。
五、辦理流程及要求
1.受理崗位對(duì)申辦人提交的資料初審?fù)ㄟ^(guò)的，出具《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)待遇受理回執(zhí)》一式兩份，社保部門、申辦人各執(zhí)一份，并將資料移交醫(yī)審崗位，不通過(guò)的予以退回。
2.醫(yī)審崗位對(duì)申報(bào)的資料審核無(wú)誤后予以通過(guò)，在《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核表》上填寫(xiě)審核結(jié)果，并將相關(guān)資料移交受理崗位，不通過(guò)的予以退回。
3.受理崗位根據(jù)醫(yī)審崗位審核結(jié)果進(jìn)行信息錄入，并打印《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷審核表》，連同申報(bào)材料一起交審核崗位。
4.審核無(wú)誤后予以通過(guò)交復(fù)核崗位，不通過(guò)的予以退回。
5.復(fù)核無(wú)誤后予以通過(guò)，不通過(guò)的逐級(jí)退回。
6.市局醫(yī)保科于每周一生成零星報(bào)銷支付臺(tái)帳交財(cái)務(wù)部門劃撥。
9. 業(yè)務(wù)處理完畢后，科(股)室人員按《檔案管理業(yè)務(wù)規(guī)程》進(jìn)行影像化處理，并分類、打包、移交。
六、注意事項(xiàng)
1.提醒參保人，存折三個(gè)月以上未使用，可能轉(zhuǎn)為睡眠戶，需到開(kāi)戶銀行激活后才能劃賬。
2.本業(yè)務(wù)10個(gè)工作日內(nèi)完成。
3、因住院收費(fèi)收據(jù)丟失等原因無(wú)法提供原件的還需提供本人無(wú)法提供住院收費(fèi)收據(jù)原件的申請(qǐng);住院收費(fèi)收據(jù)財(cái)務(wù)存根聯(lián)復(fù)印件，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋財(cái)務(wù)專用章確認(rèn);屬其他單位收取住院收費(fèi)收據(jù)原件的須由該單位出具相關(guān)證明，并蓋章確認(rèn)。
4.對(duì)計(jì)劃財(cái)務(wù)科反饋的劃撥失敗數(shù)據(jù)，通知申辦人，重新核對(duì)賬號(hào)并維護(hù)后交計(jì)劃財(cái)務(wù)科。
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