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清遠市：工傷待遇申報及核發(fā)業(yè)務操作規(guī)程-工傷保險常見問題
2017-04-05 08:00:01
無憂保
一、政策依據(jù)
1. 《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)
2.《國務院關于修改<工傷保險條例>的決定》(中華人民共和國國務院令第586號)
3.《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》(中華人民共和國人力資源和社會保障部第13號令)
4.《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部第15號令)
5.《廣東省工傷保險條例》(廣東省第十一屆人民代表大會常務委員會公告 第69號);
二、經(jīng)辦部門及權限
1.經(jīng)辦部門：醫(yī)療保險科(股)
2.業(yè)務權限：本業(yè)務實行受理、審核、復核三級權限管理
三、受理范圍
發(fā)生工傷的參保單位、工傷職工及其直系親屬。
四、受理材料
1.基本材料：
1.1《清遠市工傷保險待遇申報表》一式兩份，加蓋單位公章;
1.2《清遠市工傷事故申報表》;
1.3工傷職工身份證或社會保障卡原件及復印件;
1.4人力資源與社會保障部門出具的工傷認定書原件;
2.其他材料：
2.1申報工傷醫(yī)療費用需提供：
2.1.1工傷職工的醫(yī)療(康復)單據(jù)、費用清單;
2.1.2醫(yī)療診斷證明書，住院的提供出院小結;
2.2申報供養(yǎng)親屬待遇的提供：
2.2.1戶口本、身份證原件及復印件;
2.2.2供養(yǎng)關系證明，享受供養(yǎng)待遇人員在指定金融機構開戶的儲蓄存折或借記卡的賬號(卡號)復印件;
2.3已評定傷殘等級的提供勞動能力等級鑒定結論書原件;
2.4解除勞動關系的提供相關證明原件;
2.5屬交通事故的提供交警部門出具的《交通事故認定書》原件及復印件;
2.6屬工亡的提供死亡證明材料;
2.7經(jīng)同意的《清遠市工傷職工轉院診治申請表》、《清遠市工傷職工康復申請表》、《清遠市工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》、《清遠市工傷職工配置輔助器具申請表》等申請表格;
2.8轉出統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的提供交通費、住宿費的正規(guī)稅務發(fā)票;
2.9如涉及第三方責任的提供相關司法機關出具的第三方賠付情況書面證明材料;
2.10單位首次申報工傷保險待遇或修改單位劃撥賬戶的，提供單位賬戶書面證明材料。
五、辦理流程及要求
1.受理崗位對申報工傷材料初審無誤予以通過后，出具《工傷待遇受理回執(zhí)》交申辦人，并將相關材料移交醫(yī)審崗位。初審不通過的，出具《工傷待遇不受理告知書》。
2.醫(yī)審崗位對申報的工傷材料審核無誤予以通過后，在《工傷保險費用報銷審核表》上填寫審核結果，并將相關資料移交受理崗位。審核不通過的予以退回。
3.受理崗位根據(jù)醫(yī)審崗位審核結果進行信息錄入，并打印《工傷保險待遇核定表》一式兩份，連同申報材料一起交審核崗位。
4.審核無誤予以通過后移交復核崗位，審核不通過的予以退回。
5.復核無誤后予以通過，并在《工傷保險待遇核定表》加具意見。社保部門、申辦人各執(zhí)一份，復核不通過的逐級退回。
6.復核崗位每月生成工傷保險待遇支付臺賬。
7. 業(yè)務處理完畢后，科(股)室人員按《檔案管理業(yè)務規(guī)程》進行影像化處理，并分類、打包、移交。
六、注意事項
1.受理崗位在受理時，應審核該職工在發(fā)生工傷時參保繳費情況、申請工傷認定時間，醫(yī)療費用單據(jù)發(fā)生時間等內容;
2.醫(yī)審崗位審查各項檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規(guī)定。
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