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張家口市：醫(yī)療保險常見問答解答-醫(yī)療保險常見問題
2017-04-06 08:00:01
無憂保
醫(yī)療保險常見問答解答 ★ 參保人員如何辦理醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移接續(xù) 1、外省市轉(zhuǎn)入本市：需攜帶當(dāng)事人身份證并提供原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱。由業(yè)務(wù)科給當(dāng)?shù)氐蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開據(jù)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門見聯(lián)系函后開據(jù)醫(yī)療保險參保憑證，業(yè)務(wù)科按照憑證開據(jù)的繳費年限為其辦理接續(xù)手續(xù)。 2、 本市轉(zhuǎn)到外省市：先由單位或個人到醫(yī)保業(yè)務(wù)科或本人所在的人事代理機(jī)構(gòu)辦理停保，再由外省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開據(jù)醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函，業(yè)務(wù)科見聯(lián)系函后為其開據(jù)醫(yī)療保險參保憑證，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門按照憑證開據(jù)的繳費年限為其辦理接續(xù)手續(xù)。 ★ 靈活就業(yè)人員如何辦理參保、繳費手續(xù) 1、靈活就業(yè)人員可以直接到本人所在的檔案托管機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費手續(xù) 2、靈活就業(yè)參保人員須每年7月至8月到所在的檔案托管機(jī)構(gòu)申請繳費，并簽訂委托銀行扣繳醫(yī)療保險費協(xié)議。 3、靈活就業(yè)參保人員停保、續(xù)?？芍苯釉跈n案托管機(jī)構(gòu)辦理； 4、靈活就業(yè)參保人員退休后，可通過所在檔案托管機(jī)構(gòu)申請后，到市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)科4號窗口辦理一次性繳足15年手續(xù)，也可以到所在檔案托管機(jī)構(gòu)申請辦理按年繳納醫(yī)療保險費手續(xù)。 ★ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保對象有哪些？ 戶口在本市的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（在校學(xué)生以學(xué)籍為準(zhǔn)），可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工、未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)城農(nóng)民，可按本辦法參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。主要包括： （一）學(xué)校（含大學(xué)、中小學(xué)、各類中專技校、幼兒園）學(xué)生及18周歲以下非在校居民。 （二）60周歲以上無用人單位居民。 （三）處于勞動年齡段持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾（1－2級）人員、無用人單位持有《張家口市最低生活保障金領(lǐng)取證》人員。 （四）離休干部無工作遺屬（不含中央、省、部屬駐張單位）。 處于勞動年齡段的其他非從業(yè)人員也可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ★ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員個人繳納部分分別是多少？ 答：參保個人按年度繳納基本醫(yī)療保險費。 （1）學(xué)校（含大學(xué)、中小學(xué)、各類中專技校、幼兒園）學(xué)生及18周歲以下非在校居民，個人繳納50元（包括20元的大額醫(yī)療保險費和20元的補(bǔ)充醫(yī)療保險費）。 （2）60周歲以上居民個人繳納300元， 60周歲以上低收入家庭（家庭人均收入不足我市城市居民年人均可支配收入三分之一）個人繳納100元（包括40元的大額醫(yī)療保險費和25元的補(bǔ)充醫(yī)療保險費）。（3）處于勞動年齡段的非從業(yè)人員個人繳納350元。處于勞動年齡段的低保對象或重度殘疾人員個人繳納100元（包括40元的大額醫(yī)療保險費和25元的補(bǔ)充醫(yī)療保險費）。 ★ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：城鎮(zhèn)居民住院起付線一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元，轉(zhuǎn)院800元。年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但最低不得低于200元。 ★ 城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饒箐N比例是多少？ 答：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用，統(tǒng)籌基金支付分別為一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80％，二級醫(yī)院70％，三級醫(yī)院60％，轉(zhuǎn)院55％。 ★ 城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工繳費年限能否連續(xù)計算？ 答：能。城鎮(zhèn)居民參保人員轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時，居民醫(yī)保繳費年限三年折算職工醫(yī)保繳費年限一年。 ★ 統(tǒng)籌基金最高支付限額一年是多少？ 答：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民為5萬元，其它城鎮(zhèn)居民3萬元。 ★ 居民連續(xù)參保有什么好處？ 答：對連續(xù)繳費的參保居民，從享受待遇的第二年起，統(tǒng)籌基金支付比例在原報銷比例基礎(chǔ)上每年增加2個百分點，最高可增加10個百分點。中斷繳費再續(xù)保者按新參保對待。 ★ 醫(yī)?？?/a>丟失后如何辦理掛失 1．參保人員本人辦理醫(yī)?？⊕焓?/a>須帶本人身份證原件辦理。若本人身份證件也同時遺矢，可帶戶口薄、戶籍證明、駕駛證或單位出具的身份證明。 2．代辦人須提供雙方有效身份證件原件辦理。 ★ 醫(yī)保卡丟失后如何補(bǔ)辦 參保人員本人或代辦人須帶參保人員的有效證件原件、掛失申請單和一寸彩色照片一張（底色不限）申請補(bǔ)辦新卡。 四、參保人員醫(yī)保卡損壞或姓名和身份證不符的如何辦理？ 參保人員本人或代辦人須帶參保人員本人的有效證件原件、醫(yī)?？?/a>和一寸彩色免冠照片一張（底色不限）申請補(bǔ)辦新卡。 五、新參保單位或新參保個人如何辦理醫(yī)?？?？ 1．從未參加醫(yī)療保險的單位，在申報單位信息之后，按照醫(yī)保接收窗口打印的人員照片核對表貼上照片申請做卡。 2．新參保個人在由單位申請參保之后，用單位填寫的新參保人員登記表貼上一寸彩色免冠照片申請做卡。 ★ 職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？ 1、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險費，由用人單位和職工雙方共同繳納，用人單位按本單位上年度職工工資總額的5.9%繳納,職工按本人上年度工資總額的2%繳納。 2、有繳費能力的困難企業(yè)可按本市上年度社會平均工資總額的3.9%繳納基本醫(yī)療保險費，個人不繳費，只建立統(tǒng)籌籌金，不建個人帳戶，享受住院醫(yī)療保險待遇。 ★ 職工醫(yī)療保險劃入個人帳戶比例如何規(guī)定？ 1、退休人員的個人帳戶，以本人上年度養(yǎng)老金為基數(shù)，按2.8%的比例從基本醫(yī)療保險費中劃入（其中：建國前參加工作退休人員的個人帳戶按3.3%的比例從基本醫(yī)療保險費中劃入）。 2、45周歲（含45周歲）至退休年齡（含未辦理退休手續(xù)人員）的職工，以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2.7%的比例劃入個人帳戶（含個人繳納的2%）。 3、45周歲以下的職工，以本人上年度工資總額為基數(shù)按2.4%的比例劃入個人賬戶（含個人繳納的2%）。 ★ 職工醫(yī)療保險帳戶支付范圍如何規(guī)定？ 個人帳戶基金可以用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用、購藥費用,也可以用于支付參保人員發(fā)生的住院費用中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分。 ★ 職工醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例如何規(guī)定？ 職工基本醫(yī)療保險的報銷范圍統(tǒng)一執(zhí)行河北省用藥目錄和診療、服務(wù)設(shè)施目錄,對住院起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例的規(guī)定是：一級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，個人自付比例為10%；二級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，個人自付比例為15%；三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，個人自付比例為20%；轉(zhuǎn)院就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，個人自付比例為25%。對年度內(nèi)多次住院的患者,每次的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但最低不得低于300元；退休人員住院的個人自付比例，在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上再降低3個百分點。其中： 1、住院期間發(fā)生乙類檢查和治療費用，由個人先自付15%（包括實行最高限價管理的一次性貴重醫(yī)用材料費用），再按上述有關(guān)規(guī)定報銷。 2、住院期間使用目錄內(nèi)的乙類國產(chǎn)藥品，由個人先自付10%;使用目錄內(nèi)的乙類進(jìn)口藥品，由個人先自付20%，再按上述有關(guān)規(guī)定報銷。 3、住院期間使用用藥目錄和診療、服務(wù)設(shè)施目錄以外的丙類藥品、醫(yī)用材料等的費用，個人自付100%（基本醫(yī)療保險不予報銷）。 4、住院期間使用目錄內(nèi)的甲類藥品、醫(yī)用材料等，可直接按規(guī)定即醫(yī)院級別報銷。 ★ 職工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險最高支付限額如何規(guī)定？ 職工基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌支付最高限額確定為6萬元。其中：職工繳納基本醫(yī)療保險費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年，才能享受基本醫(yī)療保險最高支付限額。 繳費年限（含視同繳費年限）低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000 元，最多減少10000元；超過最高支付限額6萬元以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，進(jìn)入大額醫(yī)療保險繼續(xù)報銷。 ★ 職工醫(yī)療保險不能列入基本醫(yī)療保險支付范圍的費用如何規(guī)定？ 1、違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故、職業(yè)病、工（公）傷、生育等發(fā)生的醫(yī)療費用，不在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍之內(nèi)。 2、參保人員赴香港、澳門、臺灣地區(qū)或出國發(fā)生的醫(yī)療費，也不在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍之內(nèi)。 ★ 職工醫(yī)療保險參保人員辦理轉(zhuǎn)院及報銷手續(xù)如何規(guī)定？ 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須經(jīng)我市河北北方學(xué)院第一、二附屬醫(yī)院、解放軍第二五一等醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由，填寫《張家口市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》一式兩份，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外住院。轉(zhuǎn)外的醫(yī)院確定為北京和天津的醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院。 其中：暫定9家醫(yī)院作為轉(zhuǎn)外就醫(yī)免辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的首批定點醫(yī)院，只需持醫(yī)保ic卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦部門辦理登記備案手續(xù)后，即可到選定的異地醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)院名單：1、北京協(xié)和醫(yī)院2、北京同仁醫(yī)院3、北京大學(xué)第一醫(yī)院4、北京大學(xué)第三醫(yī)院5、北京積水潭醫(yī)院6、中日友好醫(yī)院7、北京天壇醫(yī)院8、北京市健宮醫(yī)院9、天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院。 參保人員經(jīng)審批轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由職工個人墊付，出院后按規(guī)定報銷。報銷所需材料：1、醫(yī)療保險ic卡；2、外轉(zhuǎn)審批表（或登記備案單）；3、患者身份證復(fù)印件；4、診斷證明書；5、醫(yī)療費結(jié)算憑證；6、病歷首頁復(fù)印件；7、費用清單； 8、長期醫(yī)囑復(fù)印件；9、臨時醫(yī)囑復(fù)印件。 ★ 職工醫(yī)療保險門診特殊病的政策如何？ 1、門診特殊病有：①惡性腫瘤；②尿毒癥；③器官移植術(shù)后；④心肌梗塞；⑤腦血管病后遺癥（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑦再生障礙性貧血；⑧肝硬化失代償期；⑨白血?、庵匕Y肌無力；(11)精神分裂癥(12)硬皮病(13)干燥綜合癥；(14)糖尿??；(15)帕金森??；(16)慢性乙型病毒性肝炎；(17)慢性丙型病毒性肝炎。共17個病種，參保職工允許申報其中的一種門診特殊病。 2、門診特殊病鑒定時間為每年3月、6月、9月、12月，共辦理4次。 3、參保職工可選擇一家定點醫(yī)院（二級或三級）為門診特殊病就診醫(yī)院，原則上一個年度內(nèi)不予變更。 4、從2013年起，暫對以下10種門診特殊病的門診統(tǒng)籌支付按季度實行最高限額管理。 5、年度內(nèi)門診特殊病統(tǒng)籌支付與住院費用統(tǒng)籌支付累計計算，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高限額制度，超過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高限額的部分仍按醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理。
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