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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
常州市大病保險(xiǎn)熱點(diǎn)問答-醫(yī)療保險(xiǎn)常見問題
2017-04-06 08:00:01
無憂保
一、為什么要實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)？
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))，是按照國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))等文件精神，為健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，對(duì)參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。為此，市政府辦公室下發(fā)了《關(guān)于開展市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》(常政辦發(fā)〔2013〕146號(hào))，文件規(guī)定我市市區(qū)自2013年度起實(shí)施大病保險(xiǎn)制度;市人力資源社會(huì)保障局出臺(tái)了《關(guān)于明確2013年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)充項(xiàng)目補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知》(常人社發(fā)〔2013〕312號(hào))，對(duì)2013年度我市市本級(jí)大病保險(xiǎn)有關(guān)補(bǔ)充項(xiàng)目補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等事宜作了進(jìn)一步明確。
二、大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象有哪些？
市本級(jí)大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
三、大病保險(xiǎn)的保障范圍有哪些？
大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。包括基本項(xiàng)目和補(bǔ)充項(xiàng)目。
對(duì)以下醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)保障范圍：不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用;《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用;其他不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
四、什么是大病保險(xiǎn)的基本項(xiàng)目？
基本項(xiàng)目是指參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費(fèi)用。包括符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》中甲、乙類的醫(yī)療費(fèi)用，但不包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的特殊醫(yī)用材料和住院床位費(fèi)用。
五、基本項(xiàng)目如何補(bǔ)償？具體補(bǔ)償比例是多少？
設(shè)置統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例。目前起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為17000元。分段支付比例為：超過17000元至50000元之間，補(bǔ)償50%;超過50000元至100000元之間，補(bǔ)償60%;超過100000元，補(bǔ)償70%。以后，根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)際開展情況和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變動(dòng)情況逐步調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例。
六、什么是大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充項(xiàng)目？
補(bǔ)充項(xiàng)目是指基本項(xiàng)目以外的住院和門診大病自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用和《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》外的藥品費(fèi)用，但不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定的單味或單、復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費(fèi)用。
七、2013年度補(bǔ)充項(xiàng)目如何補(bǔ)償？具體補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高支付限額是多少？
符合補(bǔ)充項(xiàng)目補(bǔ)償條件的參保人員可在2014年度內(nèi)，攜帶社會(huì)保障卡(醫(yī)?？?/a>、證)、原始發(fā)票、參保人員居民身份證和代辦人員居民身份證等資料，到常州市醫(yī)保中心辦理相應(yīng)補(bǔ)償手續(xù)。
2013年度具體補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為：補(bǔ)充項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)為2.5萬元，其中包括基本項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以下未補(bǔ)償?shù)暮弦?guī)費(fèi)用;補(bǔ)償比例為50%，補(bǔ)償最高支付限額為每人每年1.5萬元。
八、如何享受大病保險(xiǎn)待遇？
自2014年1月1日市內(nèi)就醫(yī)人員的大病保險(xiǎn)(基本項(xiàng)目)待遇，采用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步，實(shí)行一站式刷卡即時(shí)享受，然后再由市醫(yī)保中心代商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。零星報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)(基本項(xiàng)目)待遇，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算時(shí)一窗式處理。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充項(xiàng)目的待遇要根據(jù)當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金對(duì)基本項(xiàng)目補(bǔ)償后的結(jié)余情況，在一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后，對(duì)補(bǔ)充項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充補(bǔ)償。
如果您想進(jìn)一步了解我市市本級(jí)大病保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，可查詢市政府辦公室《關(guān)于開展市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》(常政辦發(fā)〔2013〕146號(hào))等相關(guān)文件規(guī)定。
市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)址：http://www.czhrss.gov.cn
咨詢電話：社會(huì)保障服務(wù)熱線12333窗口電話：0519-86614830
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