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福建?。横t(yī)療保險待遇支付-醫(yī)療保險常見問題
2017-04-10 08:00:02
無憂保
一、醫(yī)療保險待遇支付
(一)基本醫(yī)療保險目錄
基本醫(yī)療保險目錄是指：基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄及基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍(以下簡稱醫(yī)保目錄，下同)。上述范圍以外的醫(yī)療費用(含個人先行自付比例部分)，基本醫(yī)療保險基金(含統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金)不予支付，全部由參保患者個人自付。
(二)不予支付的醫(yī)療費用
1.應由工傷、生育保險和其他賠付責任范圍支付的醫(yī)療費用;
2.境外(含港、澳、臺地區(qū))所發(fā)生的醫(yī)療費用;
3.醫(yī)療保險關系中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，但個人賬戶資金可使用;
4.緩繳期滿仍未繳費的，暫停該用人單位所有參保人員統(tǒng)籌基金支付待遇，此間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由用人單位負擔;
5.未辦理審批手續(xù)的轉診轉院、家庭病床、非定點醫(yī)療機構及零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用;
6.違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費用;
7.交通事故所發(fā)生的應由肇事者承擔的醫(yī)療費用;
8.嚴重自然災害等不可抗力所發(fā)生的直接醫(yī)療費用;
9.定點醫(yī)療機構醫(yī)療事故所發(fā)生的相關醫(yī)療費用;
10. 司法及勞動醫(yī)療鑒定費用。
(三)特殊門診醫(yī)療費用支付
門診特殊病種與診療項目是指：惡性腫瘤放、化療、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應治療、精神分裂癥治療、危重病搶救、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。門診特殊病種確認，應由二級以上定點醫(yī)療機構專科副主任(含副主任)以上醫(yī)師做出診斷，并填寫審批表，經定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核蓋章后，報省醫(yī)保中心確認。在一個結算年度內，門診特殊病種(不含高血壓、糖尿病)符合醫(yī)保目錄個人支付(含個人賬戶和現金)超過2500元部分，統(tǒng)籌基金補助80%，由計算機系統(tǒng)自動累積，實時支付。
(四)定點藥店購藥
參保人員持社會保障卡或異地就醫(yī)卡可在醫(yī)保定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險目錄內藥品，且15天之內不得超過150元(次數不限)，其費用不進入普通門(急)診費用累計。
(五)定點醫(yī)療管理指標
(1)住院押金：一般不超過個人負擔的30%，不得全額收取;(2)目錄外費用平均應控制在醫(yī)療總費用的8%以內;使用目錄外項目應簽訂醫(yī)患書面協(xié)議，否則參?；颊呖删芨?(3)醫(yī)保目錄內藥品備藥率：西藥≥80%，中成藥≥50%;(4)醫(yī)保目錄對應率達100%;(5)個人現金負擔率平均低于25%。
二、醫(yī)療保險刷卡結算
參保人員根據需要可自由選擇省級醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(簡稱定點機構)就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費用，應由個人支付的部分，憑醫(yī)療保險卡直接與定點機構結算。需到非定點醫(yī)療機構住院的，應先到省醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，否則發(fā)生的醫(yī)療費用由本人全額承擔。急診搶救等特殊情況可在事后補辦有關審批手續(xù)。
(一)門診。為防止分解處方，參?；颊呙咳罩荒茉?家定點醫(yī)療機構持卡就診結算，當日因病情需要在同一醫(yī)院多次就診，按其就診次數及醫(yī)療費用均累計為1次。同日需到其他醫(yī)院就診的，其醫(yī)療費用先由個人墊付，后持發(fā)票、醫(yī)療費用清單、門診病歷復印件及情況說明等到省醫(yī)保中心審核報銷結算。
(二)住院。(1)參保患者辦理住院手續(xù)時應提供其單位介紹信，靈活就業(yè)人員由省醫(yī)保中心提供介紹信，急診住院應在3日內補開介紹信。(2)參?；颊邞⑨t(yī)療保險卡辦理住院手續(xù)，特殊情況當時不能刷卡，應在3日內補刷，3日內未刷卡的住院醫(yī)療費用不予認可。住院期間醫(yī)療保險卡由收治定點醫(yī)療機構保管。
三、醫(yī)療費用報銷結算
(一)報銷結算范圍
1.已繳費尚未領到社會保障卡期間，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用;
2.社會保障卡或異地就醫(yī)卡掛失、補卡期間，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用(經省醫(yī)保中心有關科蓋章證明);
3.經省醫(yī)保中心批準，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用(附轉診轉院審批表);
4.因危重病搶救需門診或住院治療的醫(yī)療費用(附疾病診斷證明、搶救用藥清單)，如門診轉住院的，門診醫(yī)療費用并入住院醫(yī)療費用結算;
5.退休異地安置和長期異地工作，在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用;
6.因公出差(附單位證明)或法定探親(限境內，并附單位證明)時在異地門急診(含門診特殊病種)或住院治療的醫(yī)療費用;
7.因醫(yī)療保險年度結轉停機導致無法刷卡的醫(yī)療費用(經定點醫(yī)療機構蓋章證明，省醫(yī)保中心信息管理科確認)。
8.因醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障導致無法刷卡的醫(yī)療費用(經定點醫(yī)療機構蓋章證明，省醫(yī)保中心信息管理科確認)。
(二)異地醫(yī)療審批
1.異地就醫(yī)。參保患者在未聯(lián)網地需異地醫(yī)療(含異地安置、異地工作)的，事先需在醫(yī)療地選擇2家定點醫(yī)療機構，填報《福建省各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員核準表》(一式三份)，并經醫(yī)療地醫(yī)療保險經辦機構證明、單位同意和省醫(yī)保中心批準后，方可于指定的異地定點機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，后到省醫(yī)保中心報銷結算。異地退休安置或異地工作的參?；颊咝枰蕴厥獠》N門診治療的，應填寫《省部屬駐榕單位基本醫(yī)療保險退休異地安置參保人員門診特殊病種和治療項目確認表》，事先報經醫(yī)療地定點醫(yī)療機構和省醫(yī)保中心批準。
2.轉外就醫(yī)。參保患者因病情需要或因省級醫(yī)保最高等級定點醫(yī)療機構設備條件所限，確需轉統(tǒng)籌區(qū)外檢查治療的，由轉出醫(yī)院主治(含主治)以上醫(yī)師填寫《參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(外)轉院就醫(yī)審批表》，經定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦及領導同意后，報省醫(yī)保中心審批。緊急情況未能辦理審批手續(xù)的，應在7天內(遇節(jié)假日順延)補辦。未經省醫(yī)保中心批準擅自轉院發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由轉出醫(yī)院承擔。參保人員自行轉診轉院所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。如需要轉統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)療機構住院治療的，不須辦理審批手續(xù)，直接轉院刷卡結算。
3.轉診刷卡。轉診發(fā)生的醫(yī)療費用，由原收治定點醫(yī)療機構刷卡報銷結算，并入參?；颊咴谠撛喊l(fā)生的醫(yī)療總費用。
4.回榕住院。參?；颊咭虿∏樾枰亻抛≡旱?，應填寫《省部屬駐榕單位基本醫(yī)療保險退休異地安置參保人員回榕住院治療審批表》，報經省醫(yī)保中心核定、審批、登記后，直接刷社會保障卡結算醫(yī)療費用。
5.危重病搶救。參保患者因臨時公差、外出探親期間在外(不含境外)急診或危重病搶救發(fā)生的異地醫(yī)療費用，按規(guī)定報備后到省醫(yī)保中心報銷結算。
(三)異地醫(yī)療費用報銷
1.報銷結算時間。參?；颊弋惖匕l(fā)生的醫(yī)保范圍內門(急)診醫(yī)療費用年度累計金額超出起付線的，每季度可到省醫(yī)保中心報銷1次;住院參保患者應事先告知單位，由單位出示證明報省醫(yī)保中心備案。出院后1個月內憑相關材料到省醫(yī)保中心報銷結算。審核報銷受理終結日為次年3月31日。每周一、三、五上午上班時間受理。
2.門診報銷需提供的材料
(1)醫(yī)療費用有效收費單據原件(須經醫(yī)療地醫(yī)療保險經辦機構確認的定點醫(yī)療機構有效收費單據，加蓋財務收費專用章，下同);
(2)醫(yī)療費用清單原件(含總清單及明細匯總清單。如無電腦處方的，書寫的處方上應標明各種藥品的規(guī)格、劑量、劑型、單位及總價，并均應加蓋醫(yī)療機構費用清單專用章、財務收費專用章、醫(yī)保辦章、醫(yī)務科章均可，下同);
(3)門診病歷原件及復印件(原件核對后退還，復印件審核后加蓋核對無誤章);
(4)社會保障卡;
(5)身份證復印件(原件核對后退還)。
3. 住院報銷需提供的材料
(1)醫(yī)療費用有效收費單據原件;
(2)醫(yī)療費用清單原件;
(3)長、短醫(yī)囑單復印件(加蓋治療科室、病案室、醫(yī)保辦、醫(yī)務科章均可);
(4)病案首頁復印件(加蓋治療科室、病案室、醫(yī)保辦、醫(yī)務科章均可);
(5)出院小結原件(加蓋治療科室、醫(yī)保辦、醫(yī)務科章均可);
(6)疾病證明書原件(加蓋治療科室、醫(yī)保辦、醫(yī)務科章均可);
(7)福建省各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療參保人員住院核對表原件;
(8)社會保障卡;
(9)身份證復印件(原件核對后退還);
(10)用人單位出具的住院證明書原件;
(11)相關的異地醫(yī)療審批表原件或復印件。
4. 補充保險報銷。參?；颊邎箐N異地商業(yè)補充醫(yī)療保險未刷卡醫(yī)療費用，應提供上述相同材料，到省醫(yī)保中心商保理賠窗口辦理報銷結算。
5. 委托他人報銷。異地醫(yī)療參?；颊叽_需委托他人到省醫(yī)保中心報銷結算的，須出具《醫(yī)療費用結算委托書》和雙方有效身份證明。
6. 報銷費用轉款。到省醫(yī)保中心報銷結算的醫(yī)療費用，20個工作日后直接轉入參保人員興業(yè)銀行聯(lián)名卡賬戶，參保人員持興業(yè)銀行聯(lián)名卡到興業(yè)銀行服務網點兌取。
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