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城鎮(zhèn)職工與居民醫(yī)療保險報銷的相關(guān)政策
2017-04-14 08:00:01
無憂保
市民反映：現(xiàn)在宿州市不同等級定點醫(yī)院的職工自付標準是多少，市立醫(yī)院算幾級醫(yī)院，以及各級醫(yī)院的起付標準是多少，基本醫(yī)療的最高封頂線是多少，居民和職工的醫(yī)療報銷比例是多少，在外地就醫(yī)的報銷比例呢，職工和居民的最高醫(yī)保的支付限額是多少?
市人社局答復(fù)：
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：
(一)起付標準：
參保人員發(fā)生的，符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下(含起付標準)的部分，由個人全部自付。
住院起付標準為：三級醫(yī)院700元/次，二級醫(yī)院550元/次，基層二級(醫(yī)改后實行藥品零差價的縣區(qū)屬公立醫(yī)院)450元/次，一級及以下醫(yī)院300元/次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元/次。參保人員一個自然年度內(nèi)多次住院的，從第二次起在起付標準基礎(chǔ)上降低100元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付標準補助后最低為100元。(目前宿州市立醫(yī)院和皖北煤電集團總醫(yī)院這兩家是三級醫(yī)院。)
(二)自付比例：
超過起付標準以上、醫(yī)療救助最高支付限額以內(nèi)，分段并按醫(yī)院級別，由統(tǒng)籌基金和職工個人分別按比例支付。
(三)最高支付限額：
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5萬元。
醫(yī)療救助基金年度最高支付限額為25萬元(包含基本醫(yī)療段的5萬元)。
(四)外地就醫(yī)：
1、異地安置人員及駐外人員。個人帳戶每年底提取現(xiàn)金用于門診治療，包干使用。在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇。
2、轉(zhuǎn)診。在統(tǒng)籌區(qū)外定點、非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，個人分別先自付5%、15%后，再享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇。參保人員患惡性腫瘤，在統(tǒng)籌區(qū)外定點、非定點醫(yī)療機構(gòu)診治，個人先自付比例分別下降5%。參保人員轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外門診手術(shù)，其門診手術(shù)相關(guān)費用，比照享受轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療待遇。
3、急診。參保人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認為因公(探親)外出期間因急診住院，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，個人先自付10%后，再享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇。
4、自行外出就醫(yī)。參保人員經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認為因不了解政策，首次在統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，個人先自付30%后，再享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：
(一)起付標準：
參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準和統(tǒng)籌基金支付比例如下：
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準：三級醫(yī)院700元/次;二級醫(yī)院550元/次，基層二級(醫(yī)改后實行藥品零差價的縣區(qū)屬公立醫(yī)院)450元/次，一級及以下醫(yī)院200元/次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元/次。
(二)自付比例：
統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的，按照一級、基層二級(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。
(三)最高支付限額：
參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷(兜底報銷)比例應(yīng)不低于45%。各類在校學(xué)生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和15萬元;對連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起分別提高到25萬和20萬元。
(四)外地就醫(yī)：
1、轉(zhuǎn)診。參保居民經(jīng)批準，轉(zhuǎn)市外住院治療的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人先自付5%，參保地統(tǒng)籌基金再按規(guī)定支付。
2、急診。參保城鎮(zhèn)居民因急診就近住院治療的，要在24小時內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒?。?jīng)審核確認后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人先自付5%，統(tǒng)籌基金再按規(guī)定支付。
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