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大病醫(yī)保制度在中國尚存多少難題？
2017-04-15 08:00:01
無憂保
2015年2月11日，李克強(qiáng)總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，部署進(jìn)一步做好困難群眾冬春生活安排和重特大疾病醫(yī)療救助工作等工作。李克強(qiáng)說，“對(duì)于很多家庭來說，重病切實(shí)是‘不能承受之重',各部門要加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)、完善制度建設(shè)，加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療救助，緩解因病陷入困境群眾的’不能承受之重‘.”
“刻章救妻”、“自鋸病腿”、“搶錢救兒”、“代買印度抗癌藥入獄”……因醫(yī)療保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭時(shí)常見諸媒體。在“低水平，廣覆蓋”的初級(jí)目標(biāo)基本完成之后，如何防止“因病返貧”,實(shí)現(xiàn)“病有所治”,“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”被寄予厚望。然而大病醫(yī)保的出臺(tái)并非坦途，而此項(xiàng)政策所衍生的問題和疑問也隨之而來。
2012年7月19日，時(shí)任國務(wù)院副總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議，首次提出要提高重特大疾病保障水平。2012年8月24日《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》由衛(wèi)計(jì)委等六部委聯(lián)合發(fā)布，拉開了我國國家大病醫(yī)保制度的序幕。
大病保險(xiǎn)的定義及參保范圍
國家大病保險(xiǎn)中關(guān)于大病的定義跟商業(yè)重疾險(xiǎn)完全不同。這個(gè)大病的概念是經(jīng)濟(jì)概念，而非臨床病種概念。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%,就被認(rèn)為出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。即當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就達(dá)到了大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)。
按照國務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)東、中、西部1億個(gè)樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保(合)人數(shù)測算，全國大概是200萬--400萬人左右。
大病保險(xiǎn)保障范圍為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保(合)，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。報(bào)銷方式為 “二次報(bào)銷”機(jī)制。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。原則上不設(shè)置最高支付限額。保費(fèi)由基本醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用支出，參保人不需要另行繳費(fèi)。
大病保險(xiǎn)的“公私合作”實(shí)施模式
出于降低社會(huì)管理成本的目的，在大病醫(yī)保中國家引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病保險(xiǎn)管理。據(jù)政府解釋，引入商業(yè)保險(xiǎn)目的是運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。
根據(jù)媒體報(bào)道，我國 “大病再保險(xiǎn)”的頂層設(shè)計(jì)來源于江蘇的“太倉模式”.是指從社?；鹬刑崛〔糠纸?jīng)費(fèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)，并提高賠付額度。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
國家大病險(xiǎn)具有鮮明的“公私合作”特點(diǎn)：政府主導(dǎo)，商業(yè)健康險(xiǎn)公司無定價(jià)權(quán)，無核保篩選風(fēng)險(xiǎn)(帶病投保等逆選擇加劇)，無核/拒賠權(quán)，醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)不參與共保(無法避免過度醫(yī)療消費(fèi))，暫無再保險(xiǎn)安排，團(tuán)險(xiǎn)形式為主。
國家大病險(xiǎn)的這些特點(diǎn)都會(huì)導(dǎo)致賠付率極高。既然這樣，為何各家商業(yè)保險(xiǎn)公司還要這么賣力地賠本賺吆喝呢。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，保險(xiǎn)公司積極參與的目的有二：(1)得到參保居民的各種基本信息(基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等)，進(jìn)行二次商業(yè)開發(fā);(2)得到參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)帶來的政府層面對(duì)銷售商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持。
國家對(duì)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的原則是“保本微利”,由于前期存在虧損風(fēng)險(xiǎn)，需要有較雄厚實(shí)力的大中型險(xiǎn)企才能長期支撐。事實(shí)上參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司確實(shí)以大中型險(xiǎn)企為主，中國人壽是態(tài)度最為積極的。人保健康、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)、人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、太平洋人壽等均有參與。
地方參保人群范圍比較
由于地方經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同，保險(xiǎn)籌資能力不同，各家省政府對(duì)能享受大病保險(xiǎn)的參保人群規(guī)定并不一樣。
北京：城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員。
上海：居民大病保險(xiǎn)適用于參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員。
廣東：適用對(duì)象為大中專院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學(xué)生)、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。參加了職工醫(yī)保和享受公費(fèi)醫(yī)療的市民將不能再次參加居民大病醫(yī)保。
浙江：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員統(tǒng)一納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍河南：結(jié)合11月1日推出的新農(nóng)合定額補(bǔ)償政策，定額補(bǔ)償病種患者在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行定額補(bǔ)償后，其自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用還可納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)自付費(fèi)用范圍，符合大病保險(xiǎn)條件后可享受“二次報(bào)銷”;在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的自付部分費(fèi)用不能納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障范圍。
目前，國家大病醫(yī)保的參保人群尚不包括職工醫(yī)保，但顯然浙江的醫(yī)保政策相對(duì)超前，已經(jīng)將福利推廣至職工群體。而河南的大病醫(yī)保則通過報(bào)銷政策有意識(shí)地引導(dǎo)患者在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。北上廣的醫(yī)保政策相對(duì)更加保守一些，考慮到一線城市巨大的人口總量，這樣的保守也是有意義的。待全國試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)成熟一些后再進(jìn)行整體上的政策調(diào)整，有助于醫(yī)保政策平穩(wěn)運(yùn)行。
大病保險(xiǎn)相關(guān)政策回溯
截至2014年11月底，我國大病保險(xiǎn)已覆蓋219個(gè)地市、1563個(gè)縣(市、區(qū))，其中，河南、吉林、甘肅、青海等地已在全省范圍內(nèi)推開大病保險(xiǎn)工作并實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌?；仡櫼幌麓蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)程中的國家文件發(fā)布情況。
2012年8月24日，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》由衛(wèi)計(jì)委等六部委聯(lián)合發(fā)布，拉開了我國國家大病醫(yī)保制度的序幕。
2014年1月28日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)出《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》。
2014年5月底，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》第十五條：健全重特大疾病保障制度。在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，規(guī)范委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
2014年11月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》。第四項(xiàng)第一條：全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
2015年1月29日，國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部六部委發(fā)布《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，指出要全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
大病保險(xiǎn)制度目前存在的問題
雖然大病保險(xiǎn)政策的通過相對(duì)順利，在政府的強(qiáng)力推行下各地實(shí)施也還是比較積極，但開歷史先河的“政府主導(dǎo)，商保承辦”模式是否確實(shí)能夠在制度執(zhí)行中順利推開，短時(shí)期內(nèi)尚無法定論。問題有三：
(1)籌資能力薄弱：由于大病醫(yī)保的籌資是建立在基本醫(yī)保制度的結(jié)余資金基礎(chǔ)之上，因此，基本醫(yī)保這個(gè)大池子如果虧空，必然也會(huì)導(dǎo)致大病醫(yī)保無法繼續(xù)。而2015年2月10日，《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》發(fā)布，預(yù)測2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象。到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字。這對(duì)于根源自基本醫(yī)保資金的大病醫(yī)保顯然不是好消息。如何保持國家大病醫(yī)保政策的穩(wěn)定運(yùn)行，有待深入探討。辦法之一是增加財(cái)政對(duì)大病醫(yī)保的投入。
(2)過度醫(yī)療隱憂：大病醫(yī)保的賠付是建立在醫(yī)療費(fèi)用超過某個(gè)額度的基礎(chǔ)上。在實(shí)際執(zhí)行當(dāng)中，是否會(huì)出現(xiàn)為了達(dá)到賠付線而進(jìn)行反復(fù)過度醫(yī)療，浪費(fèi)醫(yī)療資源的道德風(fēng)險(xiǎn)?這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)誰也無法控制。經(jīng)常見諸媒體的騙保案件警示必須依靠制度，而不是僅僅依靠道德來約束參保人的行為。
(3)商業(yè)保險(xiǎn)逐利：引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，雖然有提高效率和專業(yè)化程度的優(yōu)點(diǎn)，但也需看到，商業(yè)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)決定其逐利的需求。商業(yè)大病保險(xiǎn)是不保已經(jīng)生大病的人的，這也是出于其回避風(fēng)險(xiǎn)的需要。而國家大病保險(xiǎn)要求可以帶病投保，這是基于大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)社會(huì)公益政策的本質(zhì)。公益性與商業(yè)性某種程度是必然存在沖突的。現(xiàn)在大病保險(xiǎn)剛試行兩年半，各家險(xiǎn)企還是抱著嘗試的心態(tài)加入合作，心理預(yù)期上能夠承受三年之內(nèi)的不理想營業(yè)成績。但三年之后，如果不但不能盈利，反而虧損極大，這些險(xiǎn)企還能有足夠的積極性參與嗎?
國家大病保險(xiǎn)制度的未來會(huì)如何發(fā)展，仍需拭目以待，盲目的樂觀無濟(jì)于事，但此醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制上的重大創(chuàng)新仍然是社會(huì)意義重大，值得謹(jǐn)慎嘗試的。
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