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石家莊職工醫(yī)保實(shí)施辦法
2017-04-23 08:00:01
無(wú)憂保
近日，《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》出臺(tái)，自2017年1月起實(shí)施。關(guān)系到大家的看病報(bào)銷，一定要看仔細(xì)哦!
石家莊職工醫(yī)保實(shí)施辦法
第一章總則
第一條根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。
第二條本市市區(qū)(新華區(qū)、橋西區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、橋東區(qū)、郊區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū))內(nèi)所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。
第三條(略)
第四條(略)
第二章實(shí)施范圍和對(duì)象
第五條本市市區(qū)內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)均列入本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。
企業(yè)是指國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)和城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)等。
第六條用人單位的在職職工(含勞動(dòng)合同期限在一年以上的城鎮(zhèn)戶口臨時(shí)工)、退休人員(含按國(guó)發(fā)[1978]104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員)、外商投資企業(yè)的中方職工均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。
第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)(略)
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納;職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整。
第十二條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)單位列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”;事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”(專職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”);企業(yè)單位列“應(yīng)付福利費(fèi)”，“應(yīng)付福利費(fèi)”不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第十三條職工工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。
第十四條私營(yíng)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及職工，以本市市區(qū)上年度職工平均工資作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。
第十五條新建單位或用人單位當(dāng)年新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本市市區(qū)上年度職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十六條下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分)，由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳費(fèi)基數(shù)為本市市區(qū)上年度職工平均工資的60%。
第十七條停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其行政關(guān)系的用人單位按本市市區(qū)上年度職工平均工資的8.5%代為收繳。
第十八條職工上年度工資收入低于本市市區(qū)上年度職工平均工資60%的，以本市市區(qū)上年度職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十九條退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條用人單位申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及勞動(dòng)保障部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》執(zhí)行。
第二十二條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照破產(chǎn)法及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計(jì)算至70周歲)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十三條用人單位發(fā)生變更或?qū)嵭凶赓U、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。用人單位終止后無(wú)接收或無(wú)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。
第五章個(gè)人賬戶的建立和使用
第二十四條醫(yī)保中心為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人賬戶。
在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分構(gòu)成。單位繳費(fèi)部分以本人上年度工資收入為基數(shù)按下列比例劃入：35周歲以下的為0.5%;滿35周歲不滿45周歲的為1%;45周歲及其以上的為2%。職工年齡段發(fā)生變化后，由醫(yī)保中心從次月起為其變更個(gè)人賬戶記入比例。
退休人員的個(gè)人賬戶，以本人基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑)為基數(shù)，按6%的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。
第二十五條個(gè)人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。
第二十六條個(gè)人賬戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡(IC卡)通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。
個(gè)人賬戶于年初或參保當(dāng)月核定當(dāng)年應(yīng)記入額，并分配到每個(gè)月中。職工就醫(yī)時(shí)，只能使用當(dāng)月以前實(shí)際注入的金額，超出部分由本人負(fù)擔(dān)。
有條件的用人單位和職工，可預(yù)繳若干個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保中心據(jù)此為其職工一次性注入個(gè)人賬戶。職工就醫(yī)時(shí)，按實(shí)際注入額使用個(gè)人賬戶。
第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應(yīng)持所在單位證明，及時(shí)到醫(yī)保中心辦理?yè)Q發(fā)、掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，通知前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶余額待核實(shí)后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。
第二十八條個(gè)人賬戶當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第二十九條易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶按月發(fā)給本人。
第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付
第三十條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。
第三十一條統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救(急診搶救病種目錄見(jiàn)附件)、惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的費(fèi)用。
第三十二條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按本市市區(qū)上年度職工平均工資的10%左右確定，且按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別區(qū)分。未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)每年調(diào)整一次，2000年度的起付標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為500元、退休人員為400元;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為650元、退休人員為550元;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為850元、退休人員為750元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。
(二)惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按年度計(jì)算，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。
一次住院診治過(guò)程跨年度的，按診治終結(jié)時(shí)間確定年度。
第三十四條超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額分檔計(jì)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別確定。
在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為18%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為20%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為22%;超過(guò)5000元至10000元的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為13%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為15%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為17%;10000元以上部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為8%。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為10%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為12%。
退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。
職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析時(shí)，采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目，以及使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個(gè)人先自付20%，其余80%再由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。
第三十五條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高20%。
第三十六條職工因患甲類傳染病(鼠疫、霍亂)和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個(gè)人自付20%外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。
第三十七條按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為本市市區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右，2000年度定為3萬(wàn)元，以后每年調(diào)整一次。超過(guò)最高限額的部分，國(guó)家公務(wù)員以及依照和參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第七章醫(yī)療管理
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由醫(yī)保中心選擇確定，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十九條為便于醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按醫(yī)保中心的要求建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。
第四十條職工患病門診治療時(shí)，可到任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可到任何一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥(處方用藥需持處方)。
第四十一條職工患病需要住院治療時(shí)，只能到綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十二條職工患惡性腫瘤在門診放(化)療、患尿毒癥在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，只能到醫(yī)保中心指定的綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
第四十四條使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金就醫(yī)或購(gòu)藥，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，所采用診療項(xiàng)目要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。
第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實(shí)際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。
第四十六條職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)患者與病歷本照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留其病歷本，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心。
第四十七條職工住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求進(jìn)行登記，并及時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。
職工住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保中心的要求及時(shí)將住院職工的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)輸入計(jì)算機(jī)，并上傳醫(yī)保中心。
職工出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭(zhēng)議，報(bào)醫(yī)保中心處理。
職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)15天，中草藥不得超過(guò)7劑量。
第四十八條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到藥店購(gòu)藥的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審批。
第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放(化)療、患尿毒癥需在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)持有關(guān)病情診斷材料，到醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
第五十條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)(轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診)，經(jīng)所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍耍鞴茴I(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。
第五十一條緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
第五十二條參加本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，一般應(yīng)到縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，屬于住院的應(yīng)在住院后5日內(nèi)由用人單位報(bào)知醫(yī)保中心，屬于惡性腫瘤門診放(化)療和尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的，應(yīng)先報(bào)經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種總量控制的辦法。未超過(guò)總量控制標(biāo)準(zhǔn)的，按本細(xì)則有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)總量控制標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)最高限額后，屬于享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的人員，按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行;其他職工按《石家莊市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第八章醫(yī)療費(fèi)的支付與結(jié)算
第五十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人賬戶不足時(shí)，由職工個(gè)人自付現(xiàn)金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于月底前將使用個(gè)人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，其余10%留做醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。
第五十四條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的，由本人用IC卡或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的記賬結(jié)算。
第五十五條醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)按“總量控制、動(dòng)態(tài)管理、項(xiàng)目審核、分別均衡、均值結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己、違規(guī)扣罰”的辦法結(jié)算。
第五十六條醫(yī)保中心每月要確定一個(gè)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的總量，爾后根據(jù)當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保職工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)項(xiàng)目審核，在扣除職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和不合理醫(yī)療費(fèi)的基礎(chǔ)上，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別區(qū)分，分別計(jì)算出均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)發(fā)生的合理的大額醫(yī)療費(fèi)用，必要時(shí)單獨(dú)計(jì)算均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如果用于支付醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應(yīng)降低均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);低于均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。
第五十七條職工一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以下(含起付標(biāo)準(zhǔn))的，不視為一個(gè)住院人次。
第五十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應(yīng)于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個(gè)人賬戶支付的個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，核準(zhǔn)后按90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五十九條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其職工住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按本細(xì)則的規(guī)定履行有關(guān)手續(xù)。
第六十條用人單位補(bǔ)繳所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，醫(yī)保中心應(yīng)恢復(fù)其職工享受統(tǒng)籌基金待遇資格，并及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷。
第六十一條職工因急診搶救、惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑全部病歷資料、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷。
第六十二條職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由所在單位憑因公出差或探親證明、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷。
第六十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，其費(fèi)用先由個(gè)人墊付，待出院后，由所在單位憑職工所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢、外治、外購(gòu)審批表和醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，到醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷。醫(yī)保中心應(yīng)將其報(bào)銷的費(fèi)用從撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)中扣除。
第六十四條轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，以及常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放(化)療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人或用人單位墊付，診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)院審批表、全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、IC卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷。
第九章醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理
第六十五條用人單位申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，并出示以下證件和資料：
(一)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;
(二)國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;
(三)財(cái)務(wù)報(bào)表、職工花名冊(cè)和開戶銀行賬號(hào)。
第六十六條新建單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi)，應(yīng)向醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
第六十七條用人單位新增工作人員后，應(yīng)于當(dāng)月憑有關(guān)手續(xù)到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)基數(shù)核增等手續(xù)。
第六十八條用人單位職工下崗或下崗后再就業(yè)時(shí)，應(yīng)及時(shí)憑職工下崗證或就業(yè)證明、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)變更手續(xù)。
第六十九條職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)，調(diào)出調(diào)入單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、IC卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)和IC卡變更等手續(xù)。
第七十條職工調(diào)離本市，個(gè)人賬戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。調(diào)出單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減和IC卡注銷等手續(xù)。
第七十一條職工與用人單位解除人事關(guān)系或終止勞動(dòng)合同后，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減等手續(xù)。如繳費(fèi)已滿1年，并能通過(guò)保留其行政關(guān)系的用人單位繼續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，否則，終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。
第七十二條職工退休時(shí)，用人單位憑退休審批表、IC卡，到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)核減和IC卡變更等手續(xù)。
第七十三條職工雖已達(dá)到法定的退休年齡，但不符合享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇條件的或繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿15年的(本細(xì)則實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費(fèi)年限)，應(yīng)終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。
第七十四條職工死亡后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、病歷本、IC卡，到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件注銷和個(gè)人賬戶的結(jié)算手續(xù)，個(gè)人帳戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。職工死亡后，他人冒用其證件所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十章監(jiān)督與考核(略)
第十一章獎(jiǎng)懲
第七十九條(略)
第八十條(略)
第八十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并可給予通報(bào)批評(píng)。通報(bào)超過(guò)3次的，暫停其定點(diǎn)資格，限期整改;整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格;情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點(diǎn)資格;必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門依法予以處罰，對(duì)責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)不核實(shí)患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，造成冒名頂替就醫(yī)的;
(二)采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)不符的;
(三)推諉病人的;
(四)不能保證職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的;
(五)串換診療項(xiàng)目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍的;
(六)違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)的;
(七)檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的;
(八)利用工作之便搭車開藥的;
(九)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。
第八十二條定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保中心應(yīng)按合同規(guī)定，追究違約責(zé)任，并可給予通報(bào)批評(píng)，通報(bào)超過(guò)3次的，暫停其定點(diǎn)資格，限期整改;整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格;情節(jié)嚴(yán)重的，直接取消其定點(diǎn)資格;必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門依法予以處罰，對(duì)責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)出售假冒偽劣藥品的;
(二)串換藥品，將不符合規(guī)定的藥品或物品的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;
(三)不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的;
(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的。
第八十三條用人單位不按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》處理。對(duì)采用弄虛作假手段，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)保中心除追回冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，提請(qǐng)有關(guān)部門對(duì)責(zé)任人依法予以處罰或給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八十四條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保中心除追回?fù)p失外，可給予通報(bào)批評(píng)，并可暫停其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，必要時(shí)，提請(qǐng)有關(guān)部門對(duì)責(zé)任人依法予以處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。(一)向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件，造成冒名頂替就醫(yī)的;(二)虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的;(三)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的第八十五條醫(yī)保中心工作人員有下列行為之一的，由所在單位或勞動(dòng)保障部門追回非法所得，并視情節(jié)輕重，給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
(一)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中徇私舞弊，損公肥私的;
(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利的;
(三)違反規(guī)定，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金挪作他用的;
(四)因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第十二章有關(guān)人員的待遇
第八十六條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原資金渠道解決。
第八十七條未實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專家、省級(jí)以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，所需資金由職工所在單位解決。
第八十八條職工出國(guó)以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十三章附則
第八十九條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第九十條職工因工(公)傷、生育而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由工(公)傷、生育保險(xiǎn)基金解決。在未實(shí)行工(公)傷、生育保險(xiǎn)之前，仍由原單位按原資金渠道解決。
第九十一條本細(xì)則實(shí)施后，已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工不再執(zhí)行《石家莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》(市政[1997]43號(hào))、《石家莊市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(市政辦[1997]57號(hào))及相關(guān)文件，但個(gè)人賬戶余額仍可繼續(xù)使用。
第九十二條城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。
第九十三條本細(xì)則實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由原資金渠道解決。
第九十四條本細(xì)則由石家莊市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第九十五條本細(xì)則自二○○○年七月一日起實(shí)施。附：《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄》石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)將急診搶救的病種規(guī)定如下：一、呼吸系統(tǒng)疾病(6種)：呼吸衰竭、肺性腦病、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷;二、循環(huán)系統(tǒng)疾病(7種)：急性心功能不全、慢性心功能不全(三、四級(jí))、嚴(yán)重心律失常(陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性室速、急性房顫及反復(fù)發(fā)作房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停)、急性心肌梗塞、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷;三、消化系統(tǒng)疾病(2種)：消化道大量出血、肝性腦病;四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(1種)：甲狀腺危象;五、代謝疾病(1種)：糖尿病酮癥酸中毒;六、神經(jīng)疾病(5種)：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗塞、癲癇(大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài))、腦挫裂傷;七、理化因素所致疾病(2種)：急性農(nóng)藥中毒(中度及以上)、一氧化碳中毒(中度及以上);八、其它(7種)：休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。
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