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臨沂市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病就診報銷結算流程（試行）
2017-04-23 08:00:01
無憂保
據最新消息，山東省臨沂市關于印發(fā)《臨沂市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)》的通知公布了，以下是詳細內容，歡迎瀏覽!
山東省臨沂市關于印發(fā)《臨沂市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)》的通知
(臨人社發(fā)〔2017〕2號)
各縣區(qū)人力資源和社會保障局：
為進一步規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病(以下簡稱“職工門診慢性病”)管理服務工作，提高基本醫(yī)療保險服務水平，根據省人力資源和社會保障廳《轉發(fā)人力資源和社會保障部<關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見>的通知》(魯人社發(fā)〔2011〕64號)、《轉發(fā)人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部<關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見>的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕22號)、《山東省人力資源和社會保障廳轉發(fā)人力資源社會保障部<關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理指導意見>的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號)文件精神，制定《臨沂市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
臨沂市人力資源和社會保障局
2017年1月18日
(此件主動公開)
臨沂市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)
第一條 本流程適用于全市職工門診慢性病管理服務工作。
第二條 確定職工門診慢性病定點醫(yī)療機構。各級社會保險經辦機構應按照“適度集中、就近便民”的原則，從現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中確定適合承擔門診慢性病管理服務工作的醫(yī)療機構，經雙方協(xié)商一致，就職工門診慢性病管理服務工作簽訂服務協(xié)議，并報市社會保險事業(yè)管理處備案。
第三條 職工門診慢性病鑒定要嚴格執(zhí)行《臨沂市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病鑒定流程》標準。針對以下五個病種，每周集中鑒定辦證一次。五個病種為： 1、惡性腫瘤門診放化療(含身體各部位惡性腫瘤、(非)霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障礙性貧血);2、器官移植術后抗排異治療;3、慢性腎衰竭CKD5期(尿毒癥)透析治療;4、心腦大血管支架植入術后抗栓治療(有效期兩年);
5、肺結核(含結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、骨結核等與結核相關的疾病，有效期兩年)。
第四條 就診、報銷
職工門診慢性病患者(以下簡稱參?；颊?憑《臨沂市職工門診慢性病證》按現(xiàn)行規(guī)定享受門診慢性病醫(yī)療待遇，起始日期以證件上慢性病病種的審批時間為準。
(一)一個自然年度內，參?；颊咴陂T診慢性病定點醫(yī)療機構中選擇1家就診，年度內不得變更。
參保患者在選定的門診慢性病定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用實行即時報銷。
(二)經職工門診慢性病定點醫(yī)療機構確認參?；颊咭虿∏樾枰D診的，由其辦理相關轉診手續(xù)。市內轉外就診的醫(yī)療機構為二級乙等以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構;市外轉外就診的醫(yī)療機構為轉入地三級乙等以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。
參?；颊甙l(fā)生的轉診門診慢性病費用，由其選定的慢性病定點醫(yī)療機構代為報銷并將費用明細上傳對應的社保經辦機構?；颊邞{轉診審批單、發(fā)票、處方、費用明細或門診病歷申請報銷。
(三)異地安置參?；颊哌x定的異地基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構為其門診慢性病定點醫(yī)療機構。
異地安置參?；颊甙l(fā)生的門診慢性病費用(含與慢性病病種密切相關的急診門診費用)，由參保地社保經辦機構指定的門診慢性病定點醫(yī)療機構按規(guī)定代為報銷并將費用明細上傳對應的社保經辦機構?；颊邞{發(fā)票、處方、費用明細或門診病歷申請報銷。
(四)參保患者發(fā)生的與慢性病病種密切相關的急診門診費用，由其選定的慢性病定點醫(yī)療機構代為報銷并將費用明細上傳對應的社保經辦機構?；颊邞{急診病歷、發(fā)票申請報銷。
第五條 結算
(一)實行年度統(tǒng)籌基金付費總額控制。由各縣區(qū)社保經辦機構根據上兩個年度參?；颊呷司y(tǒng)籌基金支付額(含轉診門診慢性病費用、與慢性病病種密切相關的急診門診費用)、上一年度末協(xié)議服務人數，確定本年度各定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金付費總額控制指標，超支不補，結余留用。計算公式為：XX職工門診慢性病定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支出控制總額指標=(上一年度本行政區(qū)域內人均統(tǒng)籌基金支付額*80%+再上一年度本行政區(qū)域內人均統(tǒng)籌基金支付額*20%)*上一年度末本定點協(xié)議服務人數。
(二)將年度統(tǒng)籌基金付費總額平均分配到12個月，社保經辦機構扣除5%保證金后，按月定額撥付。
(三)年度內，定點醫(yī)療機構出現(xiàn)協(xié)議服務人數增減的，在年度結算時予以清算(表格附后)。
第六條 參?；颊咭蛑委煇盒阅[瘤使用納入報銷范圍的靶向藥物發(fā)生的費用，報銷辦法另行制定。
第七條 本流程自2017年1月1日起執(zhí)行。
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