0571-22931819
2016珠海補充醫(yī)療保險政策
2017-04-30 08:00:01
無憂保
補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，下面就是中國社保網(wǎng)小編為大家整理的2016珠海補充醫(yī)療保險政策,僅供參考!
2016珠海補充醫(yī)療保險政策
一、珠海市補充醫(yī)療保險的保障對象有哪些?
補充醫(yī)療保險的保障對象為本市所有參加社會基本醫(yī)療保險的參保人。
具體包括：1.職工醫(yī)療保險參保人。2.外來勞務人員大病醫(yī)療保險參保人。3.未成年人醫(yī)療保險參保人。4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人。
職工醫(yī)療保險參保人和外來勞務人員大病醫(yī)療保險參保人統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險參保人，未成年人醫(yī)療保險參保人和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人統(tǒng)稱為居民醫(yī)療保險參保人。
二、參保人享受補充醫(yī)療保險待遇需要辦理參保手續(xù)嗎?
不需要。群眾參加珠海市基本醫(yī)療保險后，均直接納入補充醫(yī)療保險覆蓋范圍。
三、參加補充醫(yī)療保險要不要繳納費用?
補充醫(yī)療保險所需資金從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中安排，不需要參保人另外繳納費用。
四、珠海市補充醫(yī)療保險保障項目有哪些?哪些是目前可以享受的?
答：珠海市補充醫(yī)療保險的保障項目有：1.自付部分補償。2.高額醫(yī)療費用補償。3.特定重大疾病自費項目補償。4.附加補充保險項目。
目前，自付部分補償和高額醫(yī)療費用補償待遇上述四個險種的參保人均可享受。特定重大疾病自費項目補償目前只有職工醫(yī)療保險參保人可享受，居民醫(yī)療保險參保人的這項待遇待城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余超過15個月的上年度月平均支付額度時啟動。附加補充保險項目根據(jù)社會基本醫(yī)療保險基金的運行情況和補充醫(yī)療保險的發(fā)展情況逐步實施，目前暫未啟動。
五、什么是自付部分補償?補充醫(yī)療保險對自付部分的補償標準是多少?
答：解釋自付部分補償需要理解醫(yī)療保險制度的幾個概念：
1是核準醫(yī)療費用。核準醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施(俗稱“三大目錄”)費用。
2是基本醫(yī)療保險支付限額。基本醫(yī)療保險支付限額是指基本醫(yī)療保險基金支付參保人的核準醫(yī)療費用的限額，目前，職工醫(yī)療保險基金支付住院核準醫(yī)療費用的限額為30萬元，居民醫(yī)療保險基金支付住院核準醫(yī)療費用的限額為20萬元(其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中的特殊人群為10萬元)。
3是自付費用。自付費用是指參保人發(fā)生支付限額以內(nèi)的核準醫(yī)療費用，其中按比例應當由個人承擔的醫(yī)療費用(包括一次性貴重材料中個人按比例負擔的部分)。
自付部分補償是指對上述自付費用的補償，具體補償標準是：職工醫(yī)療保險參保人社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院核準醫(yī)療費用累計自付10000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。居民醫(yī)療保險參保人社保年度內(nèi)發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院核準醫(yī)療費用累計自付20000元以上的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。
六、什么是高額醫(yī)療費用補償?補償標準是多少?
答：高額醫(yī)療費用補償是指對超出基本醫(yī)療保險支付限額的醫(yī)療費用的補償。具體補償標準是：職工醫(yī)療保險參保人社保年度內(nèi)累計住院核準醫(yī)療費用在30萬元以上，50萬元以內(nèi)(含50萬元)的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。居民醫(yī)療保險參保人社保年度內(nèi)累計住院核準醫(yī)療費用在20萬元以上，40萬元以內(nèi)(含40萬元)的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。
七、參保人享受補充醫(yī)療保險待遇時有無病種限制?
答：參保人享受補充醫(yī)療保險待遇時，自付部分補償和高額醫(yī)療費用補償不區(qū)分病種，所有病種都是它覆蓋范圍。參保人住院只要產(chǎn)生了高額醫(yī)療費用，都可以享受自付部分補償和高額醫(yī)療費用補償。但是特定重大疾病的自費項目補償則限定了病種和藥品目錄。
八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人中的特殊人群(按100元標準繳費的人群)能享受高額醫(yī)療費用補充嗎?
答：可以。但是按100元標準繳費的人群的基本醫(yī)療保險住院最高支付限額為10萬元，當其發(fā)生40萬元的住院核準醫(yī)療費用時，10萬-20萬元之間的住院核準醫(yī)療費用須由參保人個人負擔，20萬元-40萬元之間的住院核準醫(yī)療費用可由補充醫(yī)療保險資金支付。
九、什么是特定重大疾病自費項目補償?補償標準是多少?
答：自費項目是指基本醫(yī)療保險目錄以外的醫(yī)療費用，特定重大疾病自費項目補償是對規(guī)定的自費項目費用進行的補償。特定重大疾病自費項目補償限定了特定重大疾病目錄(22個病種)和自費藥品目錄(15種自費藥)。參保人因患特定重大疾病社保年度內(nèi)使用規(guī)定的自費項目累計在3萬元以上、15萬元以內(nèi)(含15萬元)的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。
十、目前居民醫(yī)療保險參保人可以享受特定重大疾病自費項目補償嗎?
答：不可以。目前由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余沒有達到15個月的上年度月平均支付額度，因此，居民醫(yī)療保險參保人的這項待遇暫未啟動。
十一、特定重大疾病自費項目限定哪些范圍?審核特定重大疾病自費項目時有何具體規(guī)定?
答：特定重大疾病自費項目限定了22種病種和15種自費藥。且參保人在申請自費項目待遇時，病種診斷及自費藥品的使用適應癥要相匹配，自費藥品使用適應癥的核定以該藥品使用說明書為準。
22種病種分別是：鼻咽癌、惡性膠質(zhì)瘤、頭頸部癌、食管癌、乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤、非小細胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌、垂體生長激素腺瘤、急性淋巴細胞性白血病、急性非淋巴細胞性白血病、慢性粒(髓)細胞白血病、骨髓增生異常綜合癥、多發(fā)性骨髓瘤。
15種自費藥分別是：尼妥珠單抗(泰欣生)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)、注射用培美曲塞二鈉(力比泰)、索拉非尼片(多吉美)、西妥昔單抗注射劑(愛必妥)、貝伐珠單抗注射液(安維汀)、雷替曲塞(賽維健)、注射用醋酸蘭瑞肽(索馬杜林)、尼洛替尼膠囊(達希納)、注射用鹽酸伊達比星(善唯達)、注射用硼替佐米(萬珂?)、注射用地西他濱(達珂)。
十二、享受特定重大疾病自費項目補償需要申請碼?如何申請?
答：需要申請。具體如下：
(一)申請對象為患補充醫(yī)療保險規(guī)定的22種重大疾病的職工醫(yī)療保險參保人。
(二)申請流程：
1.申請對象向市內(nèi)具有門診特定病種申報資格的定點醫(yī)院(二級及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院)提出自費項目補償申請，參照門診特定病種認定規(guī)定來填寫《特定重大疾病自費項目補償申請表》及相關(guān)資料。
2.經(jīng)本市醫(yī)療保險專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認，確認后申請資料交給醫(yī)院，醫(yī)院在每周第一個工作日向補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)(服務窗口設在市社保中心)移交申請資料。
3.補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)在10個工作日內(nèi)核定申請材料，對于審核通過的申請，將統(tǒng)一發(fā)送手機短信告知申請對象本人。對審核不通過的，申報資料將退回定點醫(yī)院，由院方告知申請對象不通過的原因。
十三、參保人享受特定重大疾病自費項目補償時，就醫(yī)有特殊規(guī)定嗎?
答：有。參保人經(jīng)核定可享受補充醫(yī)療保險特定重大疾病自費項目補償后，應在二級及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，待遇從病種補償申請通過的社保年度起享受。參保人辦理了長住異地和市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的應在選定的二級及以上當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。請注意，到其它級別的醫(yī)療機構(gòu)和藥店購自費目錄內(nèi)的藥，其費用是不予支付的。
十四、補充醫(yī)療保險待遇如何報銷?
答：補充醫(yī)療保險待遇報銷方式有兩種：
一是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及市外可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，補充醫(yī)療保險待遇可即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。也就是說參保人達到補充醫(yī)療保險待遇享受條件后，結(jié)算系統(tǒng)自動計算可享受待遇金額，直接在個人負擔的費用中減免，無需參保人到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請待遇。
二是前臺報銷。參保人在市外發(fā)生的未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用需要到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請待遇。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
