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標簽： 醫(yī)保
青島醫(yī)保：不設起付線,特藥特材報銷70%
2017-05-14 08:00:01
無憂保
【導讀】:青島市社會醫(yī)療保險參保人,在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎上享受大病醫(yī)療救助待遇。根據《青島市社會醫(yī)療保險辦法》,參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時,在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍:符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。
今年起,島城城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇,24種特藥、2種特材納入大病醫(yī)療救助范圍,支付比例為70%,定點特供藥店范圍也有所擴大。日前,青島市人社局出臺社會醫(yī)療保險大病醫(yī)療救助實施意見,進一步對大病醫(yī)療救助的條件范圍、待遇資格、結算管理、醫(yī)療服務管理等做了具體規(guī)定。
不設起付線,特藥特材報銷70%
青島市社會醫(yī)療保險參保人,在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎上享受大病醫(yī)療救助待遇。根據《青島市社會醫(yī)療保險辦法》,參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時,在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍:符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用。
其中,特藥特材救助不設立救助起付線,支付比例為70%；大額救助起付標準為5萬元,一個年度內累計超出起付標準以上的部分,支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。另外,符合條件的低收入家庭參保人在享受政策規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎上,按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。
根據青島新的醫(yī)保政策,從2015年開始,青島醫(yī)保待遇實現城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,也就是說城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。
26種救命藥、材納入救助范圍
特藥特材主要指基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外,重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。自2015年起,青島市共有26種特藥特材納入大病醫(yī)療救助范圍。
為方便廣大參保群眾,自2015年起,定點特供藥店范圍有所擴大。按照醫(yī)藥行業(yè)管理規(guī)定,定點特供藥店須經生產廠商許可取得相關藥品的物流代理權且藥品配備到位才能進行銷售。若要進一步了解定點特供藥店及銷售品種變化情況,市民可登錄青島市人力資源和社會保障局官方網站查詢。已享有特藥救助待遇的參?；颊邞鶕魉幍晁鶕碛械钠贩N確定本人的定點藥店。
另外,市人社局提醒廣大參保人,為引導參?；颊呤褂茂熜喈斍覂r格相對較低的高值創(chuàng)新藥品,市人社局對個別病種的靶向藥救助設定了最高支付限額,參?；颊咴谶x擇特藥時應注意這方面的變化。
享特藥特材救助,需責任醫(yī)師評估
本次對特藥特材救助待遇資格的申辦程序進行了明確規(guī)定:參保患者要獲得特藥特材救助待遇資格,首先要獲得相應病種的門診大病待遇資格,并經責任醫(yī)師臨床醫(yī)學評估。經責任醫(yī)師臨床評估符合條件的參保患者,持相關醫(yī)療文書,如住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷等,《青島市大病醫(yī)療救助專家評估表》、本人門診大病證等相關材料,并填寫《青島市大病醫(yī)療救助待遇申請表》,向市社會保險經辦機構提出申請。
大額救助待遇資格不需參?；颊咛貏e申請,由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參?；颊邆€人醫(yī)療年度內的醫(yī)療費用結算信息自動生成。
符合救助資格,待遇當日生效
為保障大病醫(yī)療救助制度平穩(wěn)有序運行,市人社局對大病醫(yī)療救助的醫(yī)療服務管理作出明確規(guī)定。實施特藥特材救助責任醫(yī)師制度,責任醫(yī)師應滿足屬于醫(yī)療保險服務醫(yī)師、具有主治醫(yī)師及以上職稱、執(zhí)業(yè)地點在二級及以上醫(yī)院、在相關領域有較高專業(yè)技術水平等條件。市民可登錄青島市人力資源和社會保障局官方網站(www.qdhrss.gov.cn)查詢責任醫(yī)師名單。
同時,實施特藥特材救助定點醫(yī)療制度,取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊邞x擇其責任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點醫(yī)院,接受責任醫(yī)師提供的臨床診治服務。責任醫(yī)師應對取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊哒J真接診,特藥開藥量原則上不超過30日用量。另外,實施大病醫(yī)療救助定點取藥制度,取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊邞獞{責任醫(yī)師處方,在具備供藥條件的特供藥店中,選擇一家作為其定點特供藥店,一個醫(yī)療年度內原則上不予變更。定點醫(yī)院、責任醫(yī)師應為參保患者積極提供必要的醫(yī)療、護理等服務,為特藥特材的臨床使用創(chuàng)造便利條件。
自2015年1月1日起,市社保局在市南區(qū)福州南路8號社會保險大廈一層服務大廳,專門設立多個大病醫(yī)療救助服務窗口,面向全體城鄉(xiāng)參保人受理特藥特材救助待遇資格申請,對于符合條件的申請即時核準,相關待遇當日生效。
不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費費用
1、參保患者在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或非規(guī)定的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用；
2、參?；颊咴诙c醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,未按有關規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費用；
3、特藥、特材救助的救助對象違反定點取藥制度,擅自在非指定的定點醫(yī)藥機構購取大病醫(yī)療救助準入的特藥、特材品種而發(fā)生的費用；
4、違規(guī)在非本人門診大病定點醫(yī)院發(fā)生的門診大病費用；
5、長期醫(yī)療護理發(fā)生的個人自費費用；
6、普通門診統(tǒng)籌、健康與慢病管理發(fā)生的個人自費費用；
7、各類生活護理費(如空調費、取暖費、陪護費等)；
8、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品(包括國家醫(yī)療保險藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材)；
9、特需醫(yī)療服務項目類(如點名手術附加費)；
10、非疾病治療項目類(如各種預防、保健性診療項目以及美容、非功能性整容等)；
11、PET-CT等范圍外大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目；
12、各種康復性器具；
13、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
14、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
15、各種科研性臨床驗證性的診療項目；
16、在港澳臺及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費用；
17、非醫(yī)囑發(fā)生的、超適應癥、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費用；
18、準入協(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費用；
19、特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費用。
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