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鎮(zhèn)江醫(yī)療保險參保人員外地就診管理暫行辦法2015調(diào)整內(nèi)容
2017-05-15 08:00:01
無憂保
我市醫(yī)保轉(zhuǎn)外地就診報銷新政出爐
需要轉(zhuǎn)外地看病的市民注意，我市醫(yī)保轉(zhuǎn)外地就診報銷新政出爐。自2015年1月1日起，放寬社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外地就診報銷有關(guān)政策，降低轉(zhuǎn)外地就診費用報銷的個人先付比例，增加未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)也能報銷部分費用的規(guī)定，同時擴大轉(zhuǎn)外地就診特約醫(yī)院范圍，明確相關(guān)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限，并相應(yīng)調(diào)整對有轉(zhuǎn)外就診權(quán)限的定點醫(yī)院總額預(yù)算管理辦法。
根據(jù)《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險參保人員外地就診管理暫行辦法》規(guī)定，參保人員在外地醫(yī)療機構(gòu)就診，分為轉(zhuǎn)外地就診、長住外地就診和臨時外出就診三大類，并分別執(zhí)行相關(guān)管理措施。這次調(diào)整主要針對轉(zhuǎn)外地就診報銷管理的有關(guān)政策，涉及對象為市區(qū)(京口區(qū)、潤州區(qū)、鎮(zhèn)江新區(qū)、丹徒區(qū))所有的社會醫(yī)療保險參保人員，包括統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參保人員、居民基本醫(yī)療保險參保人員和參加特殊人群醫(yī)療費用統(tǒng)籌人員(離休人員、老紅軍、新中國成立前參加革命工作的老工人，一至六級革命傷殘軍人)。
調(diào)整一
轉(zhuǎn)外地就診特約醫(yī)院擴至24家
我市醫(yī)保外地就診管理規(guī)定，參保人員轉(zhuǎn)外地就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的特約醫(yī)院;特殊情況下可轉(zhuǎn)往非特約醫(yī)院。
調(diào)整前我市已確定的轉(zhuǎn)外地就診特約醫(yī)院有13家，分別是：南京的江蘇省人民醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院;上海的中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、長征醫(yī)院、長海醫(yī)院、東方肝膽醫(yī)院;蘇州的蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病?？?。
此次新增加11家外地特約醫(yī)院，分別為：南京的江蘇省中醫(yī)院、中大醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院、南京兒童醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所;上海的眼耳鼻喉科醫(yī)院、肺科醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、第九人民醫(yī)院。
調(diào)整二
定點醫(yī)院轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限調(diào)整
根據(jù)目前我市轉(zhuǎn)外地就診管理辦法，參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)診治的，須由具有轉(zhuǎn)外地就診權(quán)的定點醫(yī)院進行院內(nèi)會診，簽署轉(zhuǎn)外地就診建議書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科確認同意，并到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記后，方可轉(zhuǎn)外地就診。
調(diào)整后，相關(guān)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限明確為：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院和鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院可對各科參保病人進行轉(zhuǎn)外地就診;鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院限傳染科;鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院限婦科和神經(jīng)科;鎮(zhèn)江市第五人民醫(yī)院限精神科;鎮(zhèn)江市中醫(yī)院限中醫(yī)科;解放軍第三五九醫(yī)院限骨科和口腔科;其他醫(yī)療機構(gòu)無轉(zhuǎn)外地就診權(quán)。
市人社局醫(yī)保處負責人昨日介紹說，市第四人民醫(yī)院精神科已整體劃出成立鎮(zhèn)江市第五人民醫(yī)院(鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心)，因此將精神科轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限改由鎮(zhèn)江市第五人民醫(yī)院負責，同時增加鎮(zhèn)江市中醫(yī)院(限中醫(yī)科)轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限。
此次調(diào)整后，我市共有7家定點醫(yī)院具有轉(zhuǎn)外地就診權(quán)限，都是三級以上綜合醫(yī)院或二級以上專科醫(yī)院，代表了我市醫(yī)療技術(shù)最高水平，能夠診斷確定參保人員是否需要轉(zhuǎn)外地就診。
調(diào)整三
轉(zhuǎn)外地醫(yī)療費用報銷規(guī)定變了
此次調(diào)整最大的變化是，對參保人員未辦理轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，由原來的不予報銷，改為先由個人自付總費用的一定比例后，再按所參加的險種規(guī)定報銷。同時，對轉(zhuǎn)外地就診的醫(yī)療費用在報銷時，將個人先付比例由20%下降為10%，相應(yīng)增加統(tǒng)籌基金支付比例。
調(diào)整后，統(tǒng)賬基本醫(yī)保和特殊人員醫(yī)療費用統(tǒng)籌的參保人員，經(jīng)具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)批準，轉(zhuǎn)外地特約醫(yī)院就診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人先自付10%(轉(zhuǎn)外地其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付20%)，然后再按規(guī)定報銷;未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地特約醫(yī)院就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人先自付40%(在外地其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，個人先自付50%)，然后再按規(guī)定報銷。
居民基本醫(yī)保參保人員，辦理轉(zhuǎn)外地就診手續(xù)后，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按在其本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例的50%報銷;未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地三級醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人先自付20%，然后再按上述辦法報銷。
市人社局醫(yī)保處負責人解釋說，參保人員轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用回鎮(zhèn)江報銷，執(zhí)行鎮(zhèn)江的醫(yī)保政策，即按照鎮(zhèn)江醫(yī)保的目錄范圍和待遇標準，報銷時需先剔除目錄外的費用以及按規(guī)定需個人先支付比例的費用，其余作為制度內(nèi)費用再按規(guī)定分段按比例支付，即按個人賬戶、起付標準、統(tǒng)籌基金的順序報銷。由于是在外地醫(yī)院就診，制度外費用以及個人先付費用較多，整體待遇明顯低于在本市就醫(yī)的報銷水平。
調(diào)整四
轉(zhuǎn)外就診總額預(yù)算管理規(guī)定有變化
我市原規(guī)定，參保人員轉(zhuǎn)外地就診結(jié)束后，需持有效憑證回原轉(zhuǎn)診醫(yī)院審核報銷。轉(zhuǎn)外地就診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，其中40%納入轉(zhuǎn)診醫(yī)院的總額預(yù)算管理;另60%納入外地醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算管理。
調(diào)整后，凡參保病人在外地醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部納入外地醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算管理，不再占用轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算總額。參保病人在外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，持有效憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，無需再回到轉(zhuǎn)出醫(yī)院審核報銷。
此前由于轉(zhuǎn)外就診后醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院報銷，并占用醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算指標，醫(yī)院認為有能力治療而不給轉(zhuǎn)，參保人員認為外地醫(yī)院水平高而堅決要轉(zhuǎn)外，一方堅持不轉(zhuǎn)，另一方堅決要轉(zhuǎn)，造成醫(yī)保病人“轉(zhuǎn)外難”，醫(yī)患雙方對此反映較大。另外，由于各地政策、管理不同，外地醫(yī)院難以按我市醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，將外地參保人員作為自費病人，且醫(yī)療費用需先墊付后再報銷，由此引發(fā)看病貴、報銷低、負擔重等一系列問題。同時，外地就醫(yī)也是目前醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)，不利于對醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤陀行Ч芾?。“此次轉(zhuǎn)外地就診政策的調(diào)整，將有效緩解參保人員轉(zhuǎn)外地就診矛盾，進一步保障參保人員基本醫(yī)療。”市人社局醫(yī)保處負責人說。
轉(zhuǎn)外地就診注意事項
市人社局醫(yī)保處負責人昨日提醒，參保人員轉(zhuǎn)外地就診的整體待遇明顯低于在本市就醫(yī)的報銷水平，確實因為病情需要轉(zhuǎn)外地就診的，應(yīng)注意以下幾個方面。
1.了解本市醫(yī)保報銷特別是轉(zhuǎn)外地就診報銷政策;
2.確需轉(zhuǎn)診的最好辦理轉(zhuǎn)外地就診手續(xù);
3.選擇外地特約或非特約醫(yī)院、外地三級以上醫(yī)院就診;
4.在外地就診時盡量選用目錄內(nèi)的藥品和診療項目;
5.就診過程中注意保管好有效報銷憑證;
6.轉(zhuǎn)診結(jié)束后及時報銷醫(yī)療費用。
政策咨詢：市人社局服務(wù)熱線12333，市醫(yī)保結(jié)算中心業(yè)務(wù)科85018784
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