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青島大病新規(guī)的十大熱點(diǎn)問題
2017-05-18 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:青島市醫(yī)保門診大病資格管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及變更、惠民利民新變化等問題，盤點(diǎn)網(wǎng)友關(guān)注的十大熱點(diǎn)。
近日，我市出臺(tái)了《關(guān)于完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理有關(guān)問題的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)?！锻ㄖ穼?duì)我市門診大病資格管理、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核等內(nèi)容做出了具體規(guī)定。我市的門診大病保障制度實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療，分別設(shè)立限額管理病種和非限額管理病種。自2015年起，全市城鄉(xiāng)參保人實(shí)行統(tǒng)一的門診大病病種及資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，廣大農(nóng)村參保人的門診大病病種擴(kuò)大到54種，消除了城鄉(xiāng)待遇差別，提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平。
記者就我市醫(yī)保門診大病資格管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及變更、惠民利民新變化等問題，盤點(diǎn)網(wǎng)友關(guān)注的十大熱點(diǎn)。
熱點(diǎn)一：白血病等54病種列入門診大病
目前我市共有54個(gè)病種可以辦理門診大病證，具體病種如下：尿毒癥透析治療；惡性腫瘤；器官移植；白血病；高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥；腦卒中后遺癥；慢性心功能不全；糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥；特發(fā)性肺纖維化；支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張癥；腎病綜合征；慢性腎功能不全；再生障礙性貧血；溶血性貧血；骨髓增生異常綜合征；真性紅細(xì)胞增多癥；原發(fā)性血小板增多癥；原發(fā)性骨髓纖維化；過敏性紫癜并腎?。惶匕l(fā)性血小板減少性紫癜(原發(fā)性免疫性血小板減少癥)；尿崩癥；皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征)；原發(fā)性醛固酮增多癥；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；白塞氏病(貝赫切特病)；系統(tǒng)性硬化癥；多發(fā)性(皮)肌炎；脂膜炎；癲癇；帕金森氏??；多發(fā)性硬化；重癥肌無力；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。恢藟木?；股骨頭缺血性壞死；結(jié)核?。痪癫?；干燥綜合征；自身免疫性肝??；肝豆?fàn)詈俗冃?；顱內(nèi)良性腫瘤綜合治療；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；慢性丙型病毒性肝炎；心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療；血友??；肢端肥大癥；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)；強(qiáng)直性脊柱炎；克羅恩病；戈謝氏病。
熱點(diǎn)二：職工和居民醫(yī)保報(bào)銷均提高
參保人一個(gè)年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)大病門診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
第一，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%。
第二，居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%；二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%；少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。
熱點(diǎn)三：10家定點(diǎn)醫(yī)院門診大病聯(lián)網(wǎng)審批
共有10家醫(yī)院列入門診大病聯(lián)網(wǎng)審批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，分別是青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市立醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、解放軍濟(jì)南軍區(qū)第四零一醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市第八人民醫(yī)院、青島市第五人民醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)療保健中心、青島市胸科醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)。
熱點(diǎn)四：參保人員如何辦理門診大病證
《通知》規(guī)定，參保人員申辦門診大病證，根據(jù)自己的病情，填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請(qǐng)審批表》，并攜帶有關(guān)申報(bào)材料，主要包括申辦病種的相關(guān)門診病歷、出院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告，一寸免冠照片一張、社會(huì)保障卡等，報(bào)其參保地所在的市、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。其中，選擇定點(diǎn)在市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū)(簡(jiǎn)稱市內(nèi)六區(qū))社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人申辦門診大病，到其選擇的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所屬的市內(nèi)各社保分局申請(qǐng)辦理。
熱點(diǎn)五：門診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算
為進(jìn)一步減輕門診大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，《通知》規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診大病患者發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，其發(fā)生的門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月與市、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
此外，根據(jù)《通知》規(guī)定，器官移植患者門診大病看病報(bào)銷時(shí)應(yīng)注意：定點(diǎn)在特供藥店的器官移植患者所有門診治療的藥品(合并惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析病種除外)應(yīng)在特供藥店領(lǐng)取和結(jié)算?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院就診后，屬門診大病核定病種檢查檢驗(yàn)的相關(guān)費(fèi)用，由本人墊付，憑門診大病專用病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告和定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)票，到特供藥店結(jié)算；屬門診大病核定病種使用的藥品，憑專用病歷和處方到特供藥店取藥并即時(shí)結(jié)算。
熱點(diǎn)六：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可辦理部分門診大病審批業(yè)務(wù)
為進(jìn)一步方便群眾辦理，減少審批環(huán)節(jié)，根據(jù)《通知》規(guī)定，市內(nèi)六區(qū)(市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽(yáng)區(qū)、黃島區(qū))的部分門診大病審批業(yè)務(wù)下放到具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批。
參?；颊叱醮紊贽k惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、結(jié)核病大病病種的，可以到符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理。
熱點(diǎn)七：門診大病患者如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
《通知》規(guī)定，門診大病患者可根據(jù)本人申報(bào)病種的診治需要和病情輕重，本著就近方便的原則，自主選擇一所定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。但是對(duì)于一些患有特殊疾病的門診大病患者，要選擇有相關(guān)治療條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)。其中，精神疾病患者需定點(diǎn)精神?？漆t(yī)院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定點(diǎn)傳染病醫(yī)院或有傳染病房的醫(yī)院；肺結(jié)核病患者需在市胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、各區(qū)(市)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
門診大病患者因治療需要使用納入定點(diǎn)特供藥店管理的藥品，應(yīng)另外選擇一所特供藥店作為其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。核準(zhǔn)病種為器官移植的門診大病患者，原則上應(yīng)同時(shí)選擇一所特供藥店及一所符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院作為其門診大病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
參加職工、居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，辦理無限額門診大病病種，需選擇一所具有治療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院作為其門診大病定點(diǎn)；辦理有限額門診大病病種，可自主選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院或社區(qū))作為其門診大病定點(diǎn)。
熱點(diǎn)八：門診大病患者如何變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
《通知》對(duì)門診大病患者變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了新規(guī)定：門診大病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定后，一個(gè)年度內(nèi)只能變更一次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。門診大病參?；颊呷缧枳兏救硕c(diǎn)，須先與原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，并填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病定點(diǎn)變更申請(qǐng)表》，辦理遷出手續(xù)(遷出當(dāng)日不能發(fā)生原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病費(fèi)用)，而后到擬轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理遷入手續(xù)。遷出后，患者在非轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付。辦理遷出、遷入手續(xù)在一個(gè)年度內(nèi)有效。器官移植患者需變更定點(diǎn)檢查醫(yī)院的，到各市、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
熱點(diǎn)九：1型糖尿病可以辦理門診大病
為進(jìn)一步減輕1型糖尿病患者的門診負(fù)擔(dān)，《通知》規(guī)定，須依賴胰島素治療的1型糖尿病參保患者，經(jīng)住院確診為1型糖尿病，提供相關(guān)的客觀檢查材料，可以參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種辦理門診大病。
熱點(diǎn)十：2015年門診大病先結(jié)清2014年費(fèi)用
因新舊門診大病制度存在一定差異，尤其是門診大病患者由以前個(gè)人醫(yī)療年度統(tǒng)一過渡到自然年度，市人社部門提醒廣大參保人：一是門診大病患者2015年在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診大病費(fèi)用之前，必須先結(jié)清2014年的費(fèi)用。二是門診大病患者于2015年第一次就診時(shí)，應(yīng)攜帶原門診大病證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)換發(fā)新的門診大病證，同時(shí)打印門診大病信息。
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