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大豐醫(yī)保報銷比列政策解析
2017-05-27 08:00:02
無憂保
醫(yī)保報銷比列政策解析
大豐市基本醫(yī)療醫(yī)療保險由三部分組成。包括職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療,其中農(nóng)村新型合作醫(yī)療由衛(wèi)生局主管。
一、職工醫(yī)保報銷政策
(一)門診醫(yī)療費用的報銷
門診當年個人醫(yī)療帳戶用完后，按以下標準進行報銷
1、普通疾病門診醫(yī)療費用的報銷。設500元起付線(城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員實行0起付線)。起付線以上的部分，屬于全部配備、使用和零差率銷售基本藥物的基層定點醫(yī)院的費用報銷70%，屬于其他定點醫(yī)院的費用報銷50%。全年實際報銷最高限額為1400元。起付線以下和門診統(tǒng)籌基金報銷以外的需由個人承擔的部分，可用個人醫(yī)療賬戶歷年余額支付。
2、慢性病門診醫(yī)療費用報銷標準。起付線300元(城鎮(zhèn)低保、特困、重殘人員實行0起付線)。起付線以上部分，在基層定點醫(yī)院就診的按85%給予報銷;在二級定點醫(yī)院就診的按75%給予報銷;在三級醫(yī)院就診的按70%給予報銷。門診醫(yī)療費用全年實際報銷限額為3000元。
3、大病門診醫(yī)療費用報銷標準。不設起付線。在基層定點醫(yī)院就診的按85%給予報銷;在二級定點醫(yī)院就診的按75%給予報銷;在三級醫(yī)院就診的按70%給予報銷。
(二)住院醫(yī)療費用的報銷
1、住院醫(yī)療費用補償起付標準
在職人員起付標準：大豐市人民醫(yī)院為440元;大豐市中醫(yī)院、大豐市仁愛骨質(zhì)增生醫(yī)院為350元;大豐市第二人民醫(yī)院、大豐市第三人民醫(yī)院、大豐市同仁骨科醫(yī)院為300元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為220元;市外定點醫(yī)院為600元。退休人員起付標準為在職人員的一半。
2、住院醫(yī)療費用補償分段標準及補償比例
在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費用個人報銷比例為：5000元以下(含5000元)的部分，在職職工為85%，退休人員為92.5%;5000元以上至1萬元以下(含1萬元)的部分，在職職工為90%，退休人員為95%;1萬元以上至5萬元，在職職工為95%，退休人員為97.5%;5萬以上至10萬元為85%;10萬元以上至20萬元為90%，20萬以上至30萬元為85%。(在基本藥物制度實施的定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本藥物費用，在職和退休人員起付線至5千元費用段的報銷比例分別為90%、95%)。職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高支付限額為30萬元。
二、居民醫(yī)保報銷政策
(一)門診醫(yī)療費用的報銷
1、普通疾病門診醫(yī)療費用的報銷
在全部配備、使用基本藥物基層醫(yī)療機構就診的不設門診統(tǒng)籌起付標準;在其他基層醫(yī)療機構就診的，設立門診統(tǒng)籌起付標準100元。居民普通門診費用補償比例為50%。全年實際報銷限額目前為600元。
2、特定病種的門診醫(yī)療費用補償辦法
患惡性腫瘤(含白血病)、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外(出血)恢復期、慢性活動性肝炎、精神病、肺心病、類風濕病等病種以及器官移植后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，實行單項結算，補償辦法為：起付標準全年200元，起付標準以上的部分補償70%(在全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機構就診的，補償80%)。
(二)住院醫(yī)療費用的報銷
1、住院醫(yī)療費用補償起付標準
根據(jù)醫(yī)院等級確定參保人員每次住院費用結算起付標準。起付標準以下(含起付標準)的醫(yī)療費用，由個人自負。三級醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付標準為600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。一級、二級醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付標準為400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機構起付標準為每次200元。年內(nèi)在不同等級醫(yī)療機構住院的住院次數(shù)合并計算。
2、住院醫(yī)療費用補償分段標準及補償比例
實行住院醫(yī)療費用年度累計分段補償?shù)霓k法。對成年居民，起付標準以上至1萬元的部分補償70%，1萬元以上至3萬的部分補償75%，3萬元以上至本人年度限額的部分補償80%;其中，在全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機構住院醫(yī)療的，對應以上各段補償比例分別為80%、85%、90%。對學生及其他未成年人，起付標準以上至1萬元的部分補償70%，1萬元以上至3萬的部分報銷80%，3萬元以上至30萬的部分補償90%;其中，在全部配備、使用基本藥物的基層醫(yī)療機構住院醫(yī)療的，對應以上各段補償比例分別為80%、85%、90%。
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