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洛陽(yáng)市社保中心：城鎮(zhèn)居民最新醫(yī)保政策
2017-05-27 08:00:02
無(wú)憂(yōu)保
【導(dǎo)讀】:城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):是政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門(mén)診大病醫(yī)療（特殊疾病門(mén)診）、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門(mén)診醫(yī)療支出，用藥范圍多達(dá)2400余種。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):是政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門(mén)診大病醫(yī)療（特殊疾病門(mén)診）、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門(mén)診醫(yī)療支出，用藥范圍多達(dá)2400余種。
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn):大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，個(gè)人不再繳費(fèi)，重點(diǎn)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，進(jìn)一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。
一、參保人員范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類(lèi)學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶(hù)籍限制。各類(lèi)人群按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。
二、參保繳費(fèi)時(shí)間
2014年8月1日—2014年11月30日，逾期繳費(fèi)系統(tǒng)關(guān)閉，不再受理繳費(fèi)。
三、醫(yī)保待遇享受時(shí)間
參保大學(xué)生：2014年9月1日—2015年8月31日；
參保居民和其他學(xué)生：2015年1月1日—2015年12月31日。
四、籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額
五、參保繳費(fèi)方式
中國(guó)銀行各網(wǎng)點(diǎn)和洛陽(yáng)銀行各網(wǎng)點(diǎn)開(kāi)通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請(qǐng)攜帶戶(hù)口簿（或居民身份證）原件及復(fù)印件，到戶(hù)籍所在地（或家庭居住地）的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù)；5個(gè)工作日之后，請(qǐng)攜帶戶(hù)口簿或居民身份證到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)；繳費(fèi)次日起，請(qǐng)攜帶繳費(fèi)憑證和醫(yī)?？?/a>費(fèi)7元，到戶(hù)籍所在地（或家庭居住地）的區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心辦理醫(yī)?？?/a>。已參保人員續(xù)保：請(qǐng)攜帶居民身份證或居民醫(yī)?？?/a>，直接到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。
低收入家庭60周歲以上老年人：請(qǐng)先到戶(hù)籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認(rèn)定手續(xù)——由社區(qū)進(jìn)行初審，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦事處復(fù)核，縣（市、區(qū)）民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定審批后，社區(qū)負(fù)責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費(fèi)手續(xù)。
低保人員:由縣（市、區(qū)）民政部門(mén)負(fù)責(zé)參保。
重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)參保。
高等院校、中專(zhuān)和技校學(xué)生：由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。
被征地農(nóng)民：由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。
六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1、住院報(bào)銷(xiāo)比例
醫(yī)院級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例2007年以來(lái)連續(xù)參保5年的報(bào)銷(xiāo)比例
一級(jí)醫(yī)院100元（含定點(diǎn)社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）80%85%
二級(jí)醫(yī)院400元70%75%
三級(jí)醫(yī)院600元60%65%
家庭病床100元60%65%
2、大病保險(xiǎn)待遇
參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)8000元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按55%的比例給予“二次報(bào)銷(xiāo)”；參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保及“二次報(bào)銷(xiāo)”支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)（含合規(guī)、合理的自費(fèi)部分）超過(guò)2.5萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按55%的比例給予“再次報(bào)銷(xiāo)”，大病保險(xiǎn)資金年度個(gè)人最高支付限額為25萬(wàn)元。
3、學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障待遇
不滿(mǎn)18周歲（含18周歲）的城鎮(zhèn)居民和各類(lèi)在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線(xiàn)以上符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
4、意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇
符合意外傷害報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例支付。
5、計(jì)劃生育醫(yī)療待遇
計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)按限額補(bǔ)助：正常分娩500元，異常分娩（難產(chǎn)）800元，剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的）1500元。
6、普通門(mén)診待遇
全體參保居民均享受普通門(mén)診待遇。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門(mén)診不設(shè)起付線(xiàn)，進(jìn)入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%比例報(bào)銷(xiāo)（《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的乙類(lèi)藥費(fèi)用按40%比例報(bào)銷(xiāo)），普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為300元。
（1）按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，根據(jù)居民參保時(shí)登記的戶(hù)籍所在地（或家庭居住地）的區(qū)、辦事處和社區(qū)信息，居民醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)審批普通門(mén)診定點(diǎn)。
（2）參保居民在區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門(mén)診就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一卡通”。參保居民門(mén)診就醫(yī)時(shí)，可自主選擇在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心或中心轄設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，結(jié)算時(shí)只需繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由門(mén)診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。
（3）參保居民因病情需要，需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，必須經(jīng)本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診，就診發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報(bào)銷(xiāo)。凡未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診的，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
參保居民因急診在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報(bào)銷(xiāo)。
（4）高等院校、中專(zhuān)和技?，F(xiàn)有的普通門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法保持不變。
（5）各縣（市）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌一體化管理工作，根據(jù)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。
7、特殊疾病門(mén)診待遇
7、特殊疾病門(mén)診病種范圍
A：下列特殊疾病門(mén)診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按60%的比例報(bào)銷(xiāo)：
（1）慢性腎功能衰竭的透析；（2）惡性腫瘤的放療、化療；（3）結(jié)核病化療；（4）器官移植抗排異；（5）血友??；（6）丙肝干擾素治療（48周）；（7）門(mén)診進(jìn)行的康復(fù)治療（按規(guī)定療程）；（8）小兒手足口病（甲類(lèi)按80%、乙類(lèi)按70%比例報(bào)銷(xiāo)）；（9）門(mén)診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用。
B：下列特殊疾病門(mén)診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按限額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：
（1）慢性腎衰非透析治療（240元/月）、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥（240元/月）、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類(lèi)疾?。?00元/月）；（2）精神分裂癥（100元/月）、抑郁癥（100元/月）、重癥難治性強(qiáng)迫癥（160元/月）；(3)糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）（160元/月）；（4）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；（5）再生障礙性貧血（240元/月）、骨髓增生性疾病（120元/月）；（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（240元/月）、強(qiáng)直性脊柱炎（240元/月）、系統(tǒng)性硬化癥（240元/月）、多發(fā)性肌炎（240元/月）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（120元/月）、原發(fā)干燥綜合癥（120元/月）；（7）眼底出血激光治療（85元／次×次數(shù)）；(8)動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝（200元/月）、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療（80元/月）；(9)肝硬化失代償（300元/月）；（10）白內(nèi)障超聲乳化（790元／單眼）；（11）腦垂體瘤（100元/月）、甲狀腺功能減退（80元/月）；（12）慢性腎小球腎炎（160元/月）、腎病綜合癥（160元/月）；腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥（240元/月）；（13）Ⅰ型糖尿?。?60元/月）；（14）慢性阻塞性肺疾?。?20元/月）；（15）自身免疫性肝炎（300元/月）；（16）高血壓?、笃冢?0元/月）；（17）帕金森綜合癥（Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月）。
實(shí)行集中認(rèn)定的12個(gè)病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類(lèi)疾病、丙型肝炎、高血壓病Ⅲ期、血友病、帕金森綜合癥。社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)每月組織一次認(rèn)定。參保居民可到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17、18號(hào)窗口、澗西、西工、老城、瀍河、吉利區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心服務(wù)大廳，以及中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司健康保險(xiǎn)部一樓服務(wù)大廳申請(qǐng)認(rèn)定和咨詢(xún)。
8、新出生嬰兒可以參保并享受醫(yī)保待遇
新出生的嬰兒，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底，參保繳費(fèi)時(shí)正在住院的，當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，當(dāng)年繳納的只是新出生嬰兒當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)，需于當(dāng)年8月1日-11月30日另行繳納次年的醫(yī)保費(fèi)；自出生之日起3個(gè)月內(nèi)未辦理參保繳費(fèi)的，不能享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
七、縣（市）參保居民在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院時(shí)可直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)
各縣（市）參保居民轉(zhuǎn)往洛陽(yáng)市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，在指定的19家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院出院結(jié)算時(shí)，可直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。
19家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院是：河科大一附院、河科大一附院新區(qū)醫(yī)院、市中心醫(yī)院、150醫(yī)院、河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院、河科大二附院、市第一人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院、市第六人民醫(yī)院、東方醫(yī)院、五三四醫(yī)院、市第一中醫(yī)院、市第二中醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療保健中心、市精神衛(wèi)生中心、河南省洛陽(yáng)榮康醫(yī)院、洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院、中信重機(jī)職工醫(yī)院。
八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)同步結(jié)算
參保居民出院時(shí)，只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)
城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)條件的，由醫(yī)療專(zhuān)家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。
城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長(zhǎng)期居住的，憑本人異地居住證明、社區(qū)證明或勞動(dòng)合同，經(jīng)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。
凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診住院外，一律不予報(bào)銷(xiāo)。
十、建立鼓勵(lì)居民長(zhǎng)期參保繳費(fèi)機(jī)制
1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。畢業(yè)后未能及時(shí)就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時(shí)在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。連續(xù)繳費(fèi)年限可與其在洛陽(yáng)市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。
2、法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每連續(xù)3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
3、參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿(mǎn)5年，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。
十一、市區(qū)咨詢(xún)電話(huà)
勞動(dòng)保障咨詢(xún)服務(wù)中心熱線(xiàn)：12333
洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局：69933565
地址：洛龍區(qū)開(kāi)元大道286號(hào)市社保局服務(wù)大廳19、20號(hào)窗口
中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司健康保險(xiǎn)部：63341259
地址：西工區(qū)澗東路30號(hào)一樓服務(wù)大廳
醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失電話(huà)：96699
洛陽(yáng)銀行四個(gè)支行網(wǎng)點(diǎn)可補(bǔ)辦醫(yī)?？?/a>：營(yíng)業(yè)部、江西路支行、西工支行、金業(yè)支行
洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局
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