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標簽： 醫(yī)保
廈醫(yī)保復合式付費成全國“范本”
2017-06-03 08:00:02
無憂保
【導讀】:廈門在全省率先啟動基本醫(yī)療保險復合式付費方式改革。2005年，首推10個單病種，發(fā)展至今形成了門診采用總額控制為主，按項目結算為輔；住院采用按服務單元為主，按病種、按項目結算為輔的復合式付費方式，單病種數(shù)25個。
醫(yī)保復合式付費
門診:總額控制為主，按項目結算為輔；
住院:按服務單元為主，按病種、按項目結算為輔
2004年，廈門在全省率先啟動基本醫(yī)療保險復合式付費方式改革。2005年，首推10個單病種，發(fā)展至今形成了門診采用總額控制為主，按項目結算為輔；住院采用按服務單元為主，按病種、按項目結算為輔的復合式付費方式，單病種數(shù)25個。廈門醫(yī)保付費方式的改革，保障了參保人員的切身利益，推動了醫(yī)保改革順利進行。
廈門醫(yī)保支付制度改革讓參保者受益。
“廈門方式體現(xiàn)廈門特色，在監(jiān)管上善打"組合拳"，特別是利用信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)療服務全方位監(jiān)控，值得各地認真總結、學習和借鑒。”
近日，中國醫(yī)療保險研究會在我市召開“廈門市支付制度改革調研評估會”，國家人社部、社會保障研究所專家、全國18個省市人社廳（局）醫(yī)保負責人等組成的調研評估專家組與市人社局等部門代表座談，并對我市基本醫(yī)療保險支付制度改革實踐進行考察評估。我市方式的改革實踐情況，得到了評估組的高度評價。
據(jù)悉，下一步我市將在醫(yī)保信息管理平臺上建立綜合評價和誠信管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)信息管理平臺與定點醫(yī)療機構系統(tǒng)對接，對診療過程中產生的信息實時監(jiān)控，對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為向醫(yī)務人員實時預警。文/記者吳笛圖/劉東華
A、主要做法
多種方式結合
按項目結算、按人頭付費彌補單一方式固有缺陷
我市門診實行按項目結算、按人頭付費等多種付費方式相結合的模式，采用“三不一單列”的做法:即基層醫(yī)療機構門診基本藥物費按實結算不納入門診總控指標，推動國家基本藥物制度實施；村衛(wèi)生所按人頭付費，不占用掛鉤的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的總控指標，方便農村居民就近就醫(yī)；門診開展“擇日住院手術”的檢查費納入住院定額結算，不計入門診總控指標，縮短住院天數(shù)，減輕參保人員醫(yī)療費負擔；對門診或住院列入《單列結算表》中的診療項目、藥品或耗材等大額費用按項目單列結算。
多種付費方式不同組合、不同付費方式間的相互激勵作用將對醫(yī)療費用的發(fā)生、醫(yī)?；鸬氖褂们闆r產生不同的影響，能彌補單一結算方式固有的缺陷，有效發(fā)揮不同付費方式的優(yōu)點與協(xié)同效應。
健全監(jiān)管體系
違規(guī)積分達到一定分值醫(yī)保基金不予結算費用
建立與醫(yī)保支付制度相配套的協(xié)議管理。在服務協(xié)議中加入對推諉重病患者、減少服務內容、降低服務質量、分解住院等處罰措施。同時將年度考核與第三方審計制度與結算掛鉤:年度考核重點考察各種付費方式下費用控制情況，考察是否存在分解處方、分解住院、虛假住院、掛床住院、空刷套刷社?？?/a>套取醫(yī)保基金等各種違規(guī)行為；同時聘請會計師事務所對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用進行專項審計。將年度考核分數(shù)、第三方審計發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)保年終費用結算及新醫(yī)保年度的預算掛鉤，對發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，列入預警稽核；對不合理醫(yī)療費用不計入年終結算支付。
推行實名申報信用記分管理制度:對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行實名申報、信用記分管理制度，對其醫(yī)保服務中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評定，當違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)?；鸩挥杞Y算相關費用。
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