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城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險保什么
2017-06-18 08:00:02
無憂保
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城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險保什么【摘要】北京市關(guān)于城鎮(zhèn)無醫(yī)保老年人的大病醫(yī)療保險實施辦法明確規(guī)定了參保人群范圍、條件和受保利益，個人報銷比例40%，最高報銷額度7萬元。
關(guān)于實施本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險制度的具體辦法
【文號】京勞社醫(yī)發(fā)[2007]95號
【頒布單位】北京市勞動和社會保障局
【頒布日期】2007-06-12
【生效日期】2007-10-01
【法律層級】規(guī)范性文件
第一條為保證本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人(以下簡稱“城鎮(zhèn)老年人”)大病醫(yī)療保險制度的順利實施，根據(jù)《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學生兒童大病醫(yī)療保險制度的實施意見》(京政發(fā)[2007]11號)，參照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條參加本市城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險的人員范圍包括：
(一)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且年滿60周歲的居民和女年滿50周歲的居民；
(二)享受本市城市居民最低生活保障的城鎮(zhèn)老年人；
(三)享受本市城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人；
(四)參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員；
(五)參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子。
以上人員統(tǒng)稱“參保人員”。
第三條參保人員于每年9月1日至11月30日持本人戶口簿到戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障事務所(以下簡稱“社保所”)辦理城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標準一次性繳納次年的大病醫(yī)療保險費。
第四條當年符合參保條件的人員，自達到參保年齡之日起90日內(nèi)持本人戶口簿到戶籍所在地社保所辦理城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標準一次性繳納當年的醫(yī)療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
第五條符合本辦法第二條第(二)、(三)、(四)、(五)項規(guī)定的參保人員，免繳個人應繳納的大病醫(yī)療保險費。上述參保人員到本人戶籍所在地社保所辦理參保繳費手續(xù)時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關(guān)證件：
(一)享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
(二)享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領(lǐng)取證》；
(三)參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員提交《北京市退養(yǎng)人員就醫(yī)手冊》；
(四)參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子提交《北京市退離居委會老積極分子就醫(yī)證》。
第六條城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險以每年1月1日至12月31日為大病醫(yī)療保險年度。
第七條參保人員可以現(xiàn)金或銀行代扣形式繳納城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險費。參保人員辦理參保繳費手續(xù)后，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，領(lǐng)取《北京市城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險手冊》。參保人員超過辦理參保繳費期限的，不再辦理次年或當年的參保繳費手續(xù)。
第八條參保人員已繳納次年醫(yī)療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù)。
第九條參保人員發(fā)生以下符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付：
(一)住院的醫(yī)療費用；
(二)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥(以下簡稱“特殊病種”)的門診醫(yī)療費用；
(三)急診搶救留觀并收住入院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；
(四)急診搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用。
第十條城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：
(一)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，但急診住院的除外；
(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；
(三)因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；
(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
(六)按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。
第十一條城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次住院的起付標準為1300元；第二次及以后住院的起付標準均為650元。
第十二條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上部分由個人和城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金按比例分擔。其中：城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔40%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為7萬元。
第十三條參保人員住院治療以90天為一個結(jié)算期。不超過90天按實際住院天數(shù)結(jié)算；超過90天的，按每90天為一個結(jié)算期結(jié)算，結(jié)算后視為第二次住院。
第十四條參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫(yī)療保險年度為一個結(jié)算期。當年辦理特殊病種審批的，自審批之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結(jié)算期。
第十五條參保人員患精神病需長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結(jié)算期。
第十六條連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，本次結(jié)算期的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險年度分別計算。12月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用與當年支付的醫(yī)療費累加計算；次年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用與次年支付的醫(yī)療費累加計算。城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金支付的最高限額按當年和次年分別計算。
參保人員在一個結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，支付一個起付標準。次年再次住院或進入下一個結(jié)算期的，按第一次住院支付起付標準。
第十七條未連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金支付當年12月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次年1月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用。
第十八條參保人員除在本人選擇的3家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)中的?？啤⒅嗅t(yī)醫(yī)院就醫(yī)外，還可直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)中的A類醫(yī)院就醫(yī)。
參保人員需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，于每年的9月1日至11月30日辦理變更手續(xù)。
第十九條參保人員患病時須持本人《北京市城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險手冊》到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應當對參保人員所持的就醫(yī)手冊進行查驗。
第二十條參保人員因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療，待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
第二十一條參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險辦公室批準后，可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用累計計算。
第二十二條參保人員住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫(yī)時由個人先交付預交金，發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳。結(jié)算時，按規(guī)定應由城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，其余醫(yī)療費用由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
第二十三條參保人員急診搶救留觀并收住入院治療及急診搶救留觀死亡的，住院或死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用先由本人或家屬現(xiàn)金墊付，結(jié)算時持相關(guān)證明及醫(yī)療費用單據(jù)到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十四條參保人員進行特殊病種門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊病種審批手續(xù)，在確定的本人特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十五條參保人員在外埠縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院發(fā)生符合本市大病醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十六條參保人員在外埠居住一年以上的，在本人戶籍所在地社保所辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)?？蛇x擇居住地2家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)和本市1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療待遇按照本市城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。其發(fā)生的醫(yī)療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。
第二十七條參保人員參保繳費前已住院或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫(yī)療費用結(jié)清，參保后的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
第二十八條享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人，在享受城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。
參照城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子，在享受城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險待遇后，還可經(jīng)原渠道繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
第二十九條城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險不建立個人帳戶。
第三十條2007年12月31日前符合參保條件的城鎮(zhèn)老年人，于2007年9月30日前辦理參保手續(xù)，按繳費標準一次性繳納2008年的大病醫(yī)療保險費，自2007年10月1日起享受城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險待遇。2007年10月1日至2008年12月31日視同為一個醫(yī)療保險年度。
第三十一條在外埠辦理退休手續(xù)并享受當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險待遇且回京取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員、按照本市征地農(nóng)轉(zhuǎn)非規(guī)定辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非手續(xù)并由民政部門管理的超轉(zhuǎn)人員，不納入本市城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險參保范圍。
第三十二條本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關(guān)辦法執(zhí)行。
第三十三條本辦法自2007年10月1日起施行。
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