【摘要】據(jù)了解，洛陽市針對城鄉(xiāng)困難群眾，特意開展了城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險資金管理專項整治工作，并且在工作開展之前，先發(fā)表了通知和工作方案，下面就來具體的了解一下該項工作的具體內(nèi)容。

　　補充醫(yī)療保險資金 洛陽市開展城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險資金管理專項整治工作通知
　　為切實加強城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險（醫(yī)療保險）資金的管理，日前市政府下發(fā)通知在全市范圍內(nèi)開展城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險資金管理專項整治工作。
　　此次專項整治工作，重點對冒名頂替住院、掛床住院、偽造醫(yī)療文書、虛報費用、分解住院、串換診療項目或藥品、達不到住院標準收治住院、不合理檢查治療、以免費體檢或補貼費用等名義吸引或誘導(dǎo)困難群眾住院或特殊門診等違規(guī)情況進行整治。按照全市統(tǒng)一部署，專項整治工作分自查自糾、督查整改、總結(jié)、建章立制4個階段,到4月底結(jié)束。

　　補充醫(yī)療保險資金 洛陽城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險資金管理專項整治工作方案
　　為切實加強城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險（醫(yī)療保險）資金的管理，有效懲治醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)療保險資金違規(guī)行為，健全完善長效監(jiān)管機制，促進我市醫(yī)療救助制度健康發(fā)展。根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于開展醫(yī)療保險基金新農(nóng)合基金醫(yī)療救助基金管理專項整治工作的通知》（洛政辦明電〔2014〕87號），現(xiàn)結(jié)合我市醫(yī)療救助模式，制訂方案如下：
　　一、指導(dǎo)思想
　　以保證醫(yī)療保險資金安全為基本，維護人民群眾的根本利益為基礎(chǔ)，以糾正和查處違規(guī)違紀問題、加強資金管理、健全監(jiān)督機制為重點，切實解決當前部分醫(yī)療機構(gòu)存在的套取醫(yī)療保險資金等違規(guī)行為，確保國家惠民政策真正惠及群眾。
　　二、整治范圍和內(nèi)容
　　在全市各級低保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，針對醫(yī)療保險資金管理使用、報銷結(jié)算中存在的各種套取騙取醫(yī)療保險資金等違規(guī)行為進行整治。重點對冒名頂替住院、掛床住院、偽造醫(yī)療文書、虛報費用、分解住院、串換診療項目或藥品、達不到住院標準收治住院、不合理檢查治療、以免費體檢或補貼費用等名義吸引或誘導(dǎo)困難群眾住院或特殊門診等違規(guī)情況進行整治。
　　三、步驟和方法
　　此次專項整治工作按照全市統(tǒng)一部署，共分四個階段。
　　第一階段：自查自糾階段：（2014年12月27日--2015年1月18日）。主要工作：一是加強宣傳接受監(jiān)督。組織各縣（市、區(qū)）民政部門利用各種媒體對此次醫(yī)療保險資金管理專項整治工作進行宣傳報道，讓全社會知曉目前全市正在開展醫(yī)療保險資金管理專項整治工作，鼓勵廣大群眾積極參與其中。同時將市、縣（市、區(qū)）兩級監(jiān)督舉報電話向社會公開，接受群眾舉報投訴。市民政局監(jiān)督舉報電話為63910713，各縣（市、區(qū)）監(jiān)督舉報電話為負責(zé)醫(yī)療救助經(jīng)辦股（室）電話。二是督促定點醫(yī)院開展自查。市民政局通過市人壽保險公司系統(tǒng)網(wǎng)站，向全市低保定點醫(yī)院發(fā)出《關(guān)于開展醫(yī)療保險資金管理專項整治工作的通知》，督促各定點醫(yī)院認真開展自查自糾工作，同時協(xié)調(diào)收集定點醫(yī)院自查自糾情況，督促低保定點醫(yī)院對自查中發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)制定整改措施。三是開展醫(yī)療保險賠付工作自查自糾。組織各縣（市、區(qū)）民政部門和人壽保險公司，抽取不同層次定點醫(yī)院和保障對象的醫(yī)療保險賠案，重點檢查醫(yī)療救助政策落實情況，看是否存在沒按報銷比例進行二次報銷，導(dǎo)致出現(xiàn)多賠或少賠問題。針對檢查發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施，切實予以糾正和改進。自查結(jié)果要于1月18日前報市局專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
　　第二階段：督查整改階段：（2015年1月19日--2月28日）。主要工作：一是積極參加市聯(lián)合檢查。按照市專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一部署，抽調(diào)人員、車輛并安排專項經(jīng)費予以保障，對全市醫(yī)療救助機構(gòu)開展專項整治工作進行督導(dǎo)檢查。各縣（市、區(qū)）民政部門要加強與本級專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組溝通，對基本醫(yī)保排查出的存在問題人員進行甄別，凡屬于救助對象的，要做好后續(xù)的查處工作。二是組織民政系統(tǒng)進行督導(dǎo)檢查。調(diào)閱醫(yī)療保險賠付檔案，抽取賠付額度較大和存在疑問的案例，結(jié)合自查自糾階段發(fā)現(xiàn)的問題，采取入戶調(diào)查的方式，對保障對象住院和賠付情況進行回訪，核實賠案是否真實。市民政局聯(lián)合市人壽保險公司，負責(zé)核實在市區(qū)定點醫(yī)院住院人員情況。各縣（市、區(qū)）民政部門聯(lián)合本級人壽保險公司，負責(zé)抽查在本轄區(qū)定點醫(yī)院住院人員和市民政局轉(zhuǎn)交案例的核實。除市民政局轉(zhuǎn)交案例外，各縣（市）抽查15-20例，吉利區(qū)10-15例，全市抽查不少于200例。對檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院存在的問題，要發(fā)出整改建議書，責(zé)令限期整改。對套取騙取醫(yī)療保險資金的，轉(zhuǎn)交有關(guān)部門給予相應(yīng)處理，同時取消其低保定點醫(yī)院資格。
　　第三階段：總結(jié)階段：（2015年3月1日--3月31日）。各縣（市、區(qū)）民政部門會同本級人壽保險公司，對專項整治工作進行認真總結(jié)，并填寫醫(yī)療保險資金管理專項整治入戶調(diào)查表（見附件）。專項整治工作總結(jié)與統(tǒng)計表經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，于3月25日前報市民政局醫(yī)療保險資金管理專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
　　第四階段：建章立制階段：（2015年4月1日--4月30日）。根據(jù)全市聯(lián)合督導(dǎo)檢查和民政系統(tǒng)獨立檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合我市醫(yī)療保險資金管理使用特點，民政部門和市人壽保險公司深入剖析存在問題的根源，研究解決問題的辦法和措施。同時會同市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生局和市人壽保險公司，建立常態(tài)化的聯(lián)合監(jiān)督檢查機制，杜絕套取騙取醫(yī)療保險資金等違規(guī)行為的發(fā)生。
　　四、工作要求
　?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)。為加強對醫(yī)療保險資金管理專項整治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，市民政局成立醫(yī)療保險資金管理專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)專項整治工作的組織協(xié)調(diào)，辦公室設(shè)在市民政局社會救助科，王孝峰副局長兼任辦公室主任，李寧霞副調(diào)研員兼任辦公室副主任。聯(lián)系電話：63910713，電子郵箱：lyshdb@sina.com。
　　各縣（市、區(qū)）民政部門要高度重視此次專項整治工作，抓緊會同本級人壽保險公司，成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立健全領(lǐng)導(dǎo)機制。密切與相關(guān)部門的配合，協(xié)調(diào)解決好工作中遇到的矛盾和問題，保證專項整治工作順利進行。
　?。ǘ┖葑ヂ鋵崱８骺h（市、區(qū)）民政部門要抽調(diào)業(yè)務(wù)能力強的人員組成督導(dǎo)檢查組，認真組織好本轄區(qū)聯(lián)合督導(dǎo)檢查和本級醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的自查自糾。對低保定點醫(yī)院的重點部位、重點科室，要進行深入、全面的檢查。對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正、及時整改，嚴禁走過場，確保專項整治工作取得實效。
　?。ㄈ﹪栏駟栘?zé)。各縣（市、區(qū)）民政部門要嚴格落實責(zé)任制，按時保質(zhì)完成專項整治檢查任務(wù)。對敷衍應(yīng)付、不認真履行職能的單位，市民政局將進行通報批評。

　　無憂保提示：此次的洛陽市城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險資金管理專項整治工作主要分為四個階段，將針對醫(yī)療保險資金管理使用、報銷結(jié)算中存在的各種套取騙取醫(yī)療保險資金等違規(guī)行為進行整治，以達到切實加強城鄉(xiāng)困難群眾補充醫(yī)療保險（醫(yī)療保險）資金的管理的目的。